Noi metode de tratament și recuperare după infecția COVID-19, aprobate de ministrul Sănătății!

Ministerul Sănătății a aprobat două documente privind tratamentul, dar și recuperarea după infecția cu COVID-19. Schemele pentru tratarea COVID reprezintă o revizuire a propocolului existent, după acumularea de noi date clinice precum și monitorizarea și îngrijirea în ambulatoriu a tot mai mulți pacienți. Protocolul de medicină fizică și de reabilitare post-COVID-19 are ca scop ameliorarea stării fizice a pacienților care au fost infectați cu SARS-CoV-2, precum și creșterea capacității lor de a se întoarce la o viață normală.

„Era necesar un astfel de protocol (de recuperare – n.r.) pentru evaluarea și pentru managementul terapeutic privind dizabilitățile complexe rezultate în urma infecției cu SARS-CoV-2. Pacienții care au trecut prin boală, în special cei cu forme severe, trebuie să beneficieze de servicii medicale de recuperare. COVID-19 este o boală cu afectare multiplă de organe și care poate lăsa sechele respiratorii, cardiace, neurologice, musculoscheletale, psihologice. Efectele bolii se pot întinde pe perioade variabile de timp, afectând calitatea vieții pacienților. Continuarea reabilitării medicale a acestora va permite monitorizarea atentă, refacerea funcționalității și a capacității de muncă și va scurta timpul de întoarcere la o viață normală”, a declarat ministrul Sănătății, Ioana Mihăilă, potrivit unui comunicat al Ministerului Sănătății.

De asemenea, ministrul Sănătății, Ioana Mihăilă, a aprobat și ordinul care actualizează protocolul medical de tratament pentru pacienții infectați cu virusul SARS-CoV-2 în conformitate cu cele mai noi studii medicale și recomandările Organizației Mondiale a Sănătății și Centrului European de Prevenire și Control al Bolilor.

Astfel, a fost adaptat tratamentul pacienților infectați cu SARS-CoV-2 în acord cu ultimele considerații legate de medicația antivirală. Totodată, a fost introdus un capitol nou cu recomandări pentru medicii de familie care tratează la domiciliu pacienții infectați.

Cele două protocoale de tratament au fost elaborate de comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătății.

Ordinele ministrului Sănătății care conțin noile prevederi medicale vor fi publicate vineri în Monitorul Oficial.

Documentele aprobate de ministrul Sănătății pot fi consultate aici:

Protocol-tratament-covid_22.04_2021

Ordin-tratament-post-covid_22.04.2021_MFR

sursa digi24

 

ANEXA

(anexă la Ordinul nr. 487/2020)

 

 

 

PROTOCOL

de tratament al infecției cu virusul SARS-CoV-2

 

Având în vedere acumularea de noi date clinice precum și monitorizarea și îngrijirea în ambulatoriu a tot mai mulți pacienți, Comisia de boli infecțioase a Ministerului Sănătății propune un protocol de tratament revizuit. În elaborarea acestui protocol, Comisia de specialitate a primit sprijinul direct al Comisiei pentru managementul clinic și epidemiologic al COVID-19.

 

Acest protocol de tratament al infecției cu virusul SARS-CoV-2 abordează cazul general al pacienților cu COVID-19, fără a detalia situații particulare. Pentru realizarea acestuia au fost analizate prevederile documentelor emise de Organizația Mondială a Sănătății și Centrului European de Prevenire și Control al Bolilor, ale unor ghiduri terapeutice și alte materiale publicate de la realizarea versiunii anterioare.

 

Prin recomandările privind îngrijirea pacienților spitalizați cu infecție cu SARS-CoV-2, prezentul material reprezintă un suport pentru deciziile comisiilor medicamentului din cadrul unităților sanitare privind utilizarea ”off-label” a unor medicamente potențial active.

 

În această ediție, sunt actualizate și recomandări pentru îngrijirea la domiciliu a persoanelor infectate cu SARS-CoV-2 și se dorește a fi un suport pentru utilizarea ”off-label” a antiviralelor în ambulatoriu, după evaluarea pacientului cu COVID-19.

Cuprins

 

1. Recomandări pe scurt 4
2. Categorii de medicamente utilizabile în tratamentul pacienților COVID-19. 5

B.1. Medicație cu acțiune antivirală (Tabelul 1) 5

B.1.a. Remdesivir 6

B.1.b. Anticorpi monoclonali neutralizanți pentru SARS-CoV-2. 6

B.1.c.. Plasma de convalescent 7

B.1.d. Favipiravir 8

B.1.e. Alte antivirale de administrare orală, cu activitate insuficient demonstrată/nedemonstrată. 8

2. 2. Medicație antiinflamatorie și imunomodulatoare (Tabelul 2) 9

B.2.a. Corticoizi sistemici 9

B.2.b. Imunomodulatoare. 10

3. 3. Managementul coagulopatiei 12

B.3.a. Recomandări generale privind anomaliile de coagulare și terapia anticoagulantă. 14

B.3.b. Recomandări specifice privind anomaliile de coagulare și terapia anticoagulantă. 16

4. 4. Antibiotice și alte antinfecțioase (cu excepția celor specifice COVID-19) 19
5. 5. Suportul funcțiilor vitale. 20

B.6 Simptomatice și alte măsuri terapeutice care pot fi utile în majoritatea cazurilor: 21

B.7. Intervenții terapeutice controversate. 21

1. Recomandări privind tratamentul cazurilor spitalizate. 21
2. Recomandări pentru pacientul îngrijit la domiciliu. 22

 

 

A.   Recomandări pe scurt

 

1. Persoana cu infecție asimptomatică cu SARS-CoV-2 nu necesită un tratament medicamentos.
2. Îngrijirea pacienților cu forme ușoare de boală la pacienți fără factori de risc pentru evoluție severă recurge la medicație simptomatică; simptomaticele pot fi utile și pentru pacienți cu forme mai severe de boală.
3. Antiviralele au o eficiență cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de preferat începând din primele zile de evoluție; de aceea antiviralele se administrează în primul rând pacienților cu forme non-severe de boală care au factori de risc pentru evoluția severă!
4. Dintre antivirale, remdesivir se recomandă în formele medii de boală la pacienți cu factori de risc pentru evoluție severă și în formele severe (cât mai rapid după instalarea necesarului de oxigen), pe criterii de disponibilitate, eficiență și riscuri.
5. Monitorizarea pacientului este extrem de importantă pentru a surprinde o evoluție a bolii din faza inițială, de multiplicare virală, către faza inflamatorie, ceea ce impune modificarea atitudinii terapeutice.
6. Tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienții cu inflamație sistemică, care necesită administrare de oxigen.
7. Imunomodulatoarele sunt rezervate DOAR cazurilor cu inflamație excesivă, rapid progresivă, necontrolată de corticoizi în doză antiinflamatorie, iar alegerea lor va depinde de eficiență, de efectele adverse posibile și de disponibilitatea lor la un moment dat.
8. Datele privind eficiența și riscurile plasmei de convalescent sunt contradictorii și nu permit formularea unor indicații certe.
9. Administrarea profilactică de anticoagulant este indicată tuturor pacienților spitalizați, cu excepția celor care primesc deja un tratament anticoagulant și care vor continua să primească doze terapeutice.
10. Infecția cu SARS-CoV-2 nu reprezintă o indicație suplimentară pentru administrarea de antiagregante (se menține administrarea pentru alte indicații).
11. Stabilirea riscului tromboembolic se poate face cu scoruri consacrate pentru alte afecțiuni la care se adaugă și factori de risc specifici legați de COVID-19.
12. Administrarea de doze terapeutice de anticogulant se face pentru indicațiile standard, dar și pentru pacienți cu COVID-19 cu risc trombembolic mare (agravarea suferinței respiratorii și/sau sindrom inflamator marcat) și risc hemoragic mic.
13. Antibioticele NU se utilizează în tratamentul COVID-19. Ele ar trebui prescrise foarte rar de la începutul tratamentului, deoarece coinfecțiile bacteriene simultane infecției SARS-CoV-2 sunt foarte rare; se administrează antibiotic doar dacă este demonstrată o infecție bacteriană concomitentă.
14. Inițierea tratamentului antibiotic pe parcursul îngrijirii pacientului cu COVID-19 se face dacă s-a produs o suprainfecție bacteriană.
15. Alegerea antibioticelor pentru situațiile rare de infecție bacteriană concomitentă sau supraadăugată trebuie să țină cont de eficiență dar și de riscurile de dismicrobisme: infecții cu difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice.
16. Pentru infecții asociate asistenței medicale de etiologie bacteriană care apar în timpul îngrijirii pacienților COVID-19 este important să fie decis tratamentul și în raport de circulația bacteriană în respectivul spital.
17. Principalul suport pentru pacienții cu forme severe și critice de COVID-19 este corectarea hipoxemiei, la care este necesar să aibă acces rapid pacienții cu forme severe/critice.
18. Pentru pacienții monitorizați la domiciliu se aplică recomandările de mai sus: infectații asimptomatici nu primesc tratament, pacienții cu forme ușoare de boală primesc simptomatice și medicație cu efect antiviral dacă au factori de risc pentru evoluție severă, pacienții cu forme medii și severe care rămân la domiciliu pot primi și profilaxie a trombozelor dacă au și alți factori de risc (în primul rând imobilizarea la pat).
19. Colaborarea între medici din diverse specialități medicale este necesară pentru a putea îngriji manifestările variate/ complexe ale COVID-19.
20. Utilizarea de azitromicină (și alte antibiotice) și de corticoizi la domiciliu în COVID-19 reprezintă de cele mai multe ori un abuz cu consecințe asupra pacientului care poate dezvolta efecte colaterale ale administrării de antibiotice și poate avea o evoluție prelungită a bolii.

B. Categorii de medicamente utilizabile în tratamentul pacienților COVID-19

 

Prezentul protocol terapeutic include principii grupate în următoarele capitole:

• Medicație cu acțiune antivirală
• Medicație antiinflamatorie și imunomodulatoare, inclusiv plasma de convalescent
• Managementul coagulopatiei
• Antibiotice și alte medicații antiinfecțioase
• Suportul funcțiilor vitale
• Simptomatice
• Indicații terapeutice controversate

B.1. Medicație cu acțiune antivirală (Tabelul 1)

Evoluția infecției SARS-CoV-2 are o fază inițială dominată de replicarea virală, cu o durată variabilă, în medie 6-7 zile; în acest interval de timp pacientul trece printr-o perioadă presimptomatică și poate deveni simptomatic. Ulterior unii pacienți intră într-o fază dominată de inflamație sistemică, care în cazuri rare poate lua chiar aspectul unei hiperinflamații, în care utilitatea medicației cu efect antiviral este mult mai redusă/nulă.

De aceea, medicația antivirală ar trebui administrată cât mai precoce după stabilirea diagnosticului (de dorit de la începutul perioadei simptomatice), în special pacienților cu factori de risc pentru evoluție nefavorabilă, perioada în care pacientul este monitorizat în ambulatoriu, urmărindu-se limitarea riscului de agravare a bolii și reducerea duratei de evoluție a bolii, ceea ce la nivel populațional ar putea diminua numărul celor care necesită internare. Un argument clinic în favoarea acestei ipoteze este reprezentat de rezultatele mai multor studii, între care și RECOVERY, în care efectele benefice ale unui antiviral (remdesivir) sunt evidente doar dacă administrarea s-a făcut mai devreme în cursul evoluției bolii (în primele 10 zile de boală). Durata tratamentului antiviral este una orientativă, în raport cu evoluția pacientului, inclusiv a apariției de efecte adverse severe.

Rezultatele studiilor efectuate sunt influențate atât de eficiența produselor testate, cât și de heterogenitatea loturilor de pacienți în privința momentului infecției SARS-CoV-2 în care au fost tratați.

Persoanele cu infecție asimptomatică cu SARS-CoV-2 nu primesc tratament deoarece nu s-a demonstrat că ar reduce durata excreției virusului și nici nu ar preveni evoluția către forme severe de boală.

 

Medicamentele cu acțiune antivirală potențial active împotriva SARS-CoV-2 sunt:

B.1.a. Remdesivir

Remdesivir este un antiviral potențial util pentru tratamentul COVID-19, care inhibă ARN polimeraza ARN dependentă, blocând prematur transcripția ARN. Are activitate în vitro împotriva coronavirusurilor, inclusiv împotriva SARS-CoV-2.

Datele obținute în studii clinice în tratamentul COVID-19 au fost contradictorii; includerea unor procente diferite de pacienți aflați în diferite faze evolutive ale COVID-19 poate fi una dintre explicațiile majore ale acestor diferențe. Un prim studiu randomizat, controlat, dublu orb (RCT) derulat în China a fost întrerupt prematur din cauza lipsei de eficiență și a unei rate sporite de efecte adverse: 12% față de 5% placebo. Datele unui alt RCT, comunicate de Beigel JH și colaboratorii, au arătat o reducere a duratei medii a simptomatologiei de la 15 zile la 10 zile și a riscului de deces după 29 de zile, de la 15,2% la 11,4%, la pacienții tratați cu remdesivir. Datele studiului SOLIDARITY nu evidențiază o reducere semnificativă a letalității și a duratei de spitalizare, dar rezultatele au fost mai bune la pacienții la care s-a administrat mai devreme în cursul bolii, când aveau un necesar redus de oxigen.

Eficiența remdesivirui este ca a oricărei medicații antivirale, cu atât mai ridicată cu cât  se administrează mai precoce după debutul simptomatologiei; este mai eficient la pacienți cu hipoxie cu necesar redus de oxigen suplimentar, față de cei care necesită un flux mare de oxigen, ventilație invazivă sau noninvazivă, ECMO.

durata de administrare este de 5 zile și se poate prelungi la 10 zile pentru pacienți intubați, cu ECMO; Goldman JD și colaboratorii au arătat o eficiență similară pentru durata de tratament de 5 zile și respectiv de 10 zile. Evoluția clinică sau negativarea testelor PCR SARS-CoV-2 poate dicta modificarea acestor durate de tratament

În prezent remdesivir are o înregistrare provizorie pentru COVID-19 în Europa. Dozele recomandate sunt de 200 mg în prima zi (100 mg la 12 ore) și 100 mg în zilele următoare, în perfuzie endovenoasă, după diluare în ser fiziologic; durata administrării trebuie să fie de minim 30 de minute. Nu se administrează în caz de afectare renală sau hepatică semnificativă (vezi RCP).

B.1.b. Anticorpi monoclonali neutralizanți pentru SARS-CoV-2

Anticorpii monoclonali neutralizanți au specificitate pentru proteina S a SARS-CoV-2;  asemeni altor medicații antivirale, eficiența depinde de administrarea cât mai precoce după debutul bolii, nu mai târziu de primele 10 zile, când de multe ori replicarea virală a diminuat semnificativ și începe producerea de anticorpi specifici de către pacient. Întrucât în cazul pacienților care evoluează spontan favorabil asumarea riscurilor legate de utilizarea lor nu se poate justifica, este necesar să fie identificați pacienții cu risc important de evoluție severă, aceștia fiind cei care ar putea avea un beneficiu din administrarea acestui tratament.

Se consideră în prezent că indicația de utilizare este pentru pacienții cu forme ușoare sau medii care au factori de risc semnificativi pentru evoluția severă a COVID-19, de preferat în primele trei zile de la debutul simptomelor. FDA a acordat din noiembrie 2020 autorizare provizorie de urgență asocierilor bamlanivimab/etesevimab și casirivimab/imdevimab pentru utilizare la pacienți adulți și la copii peste 12 ani, iar EMA are în curs de evaluare trei astfel de produse: casirivimab/imdevimab, regdanvimab, bamlanivimab/etesevimab.

Factorii de risc considerați relevanți de către FDA sunt:

• obezitate, cu indice de masă corporală peste 35,
• diabet zaharat,
• insuficiența renală cronică,
• imunodepresii semnificative,
• vârsta peste 65 de ani (sau peste 55 ani și patologie cronică respiratorie sau cardiacă),
• copiii de 12-17 ani cu patologii severe asociate.

Administrarea se face în perfuzie endovenoasă unică, de minim 60 de minute, după diluția în ser fiziologic a câte 1200 mg de  casirivimab și 1200 mg de imdevimab, respectiv 700 mg de bamlanivimab și 1400 mg de etesevimab,

Efectele adverse descrise inițial și incluse în autorizația de utilizare sunt reacțiile anafilactice posibile și reacțiile legate de infuzie (febră, frisoane, greață, cefalee, bronhospasm, hipotensiune, angioedem, exantem, prurit, mialgii, vertij). Administrarea tardivă nu este recomandată, la pacienții cu forme severe de COVID-19.

Această alternativă terapeutică este superioară administrării de plasmă de convalescent în scopul blocării replicării virale, pentru că se poate cuantifica doza de anticorpi administrată și nu comportă unele dintre riscurile legate de administrarea plasmei.

B.1.c.. Plasma de convalescent

Administrarea de plasmă de convalescent pleacă de la premiza că un pacient care nu are o imunodepresie va avea după infecția cu SARS-CoV-2 un nivel suficient de anticorpi protectivi pentru a putea fi folosiți în scopul limitării replicării virale la un pacient cu COVID-19. Totuși, momentul optim al recoltării rămâne incert, având în vedere datele limitate privind dinamica anticorpilor, inclusiv scăderea rapidă a titrului IgG anti SARS-CoV-2, în primele 2-3 luni după vindecare.

Pentru a putea avea efect favorabil antiviral plasma de convalescent ar trebui folosită la pacienții cu forme ușoare și cu risc de evoluție severă a COVID-19:

• cât mai precoce (în primele 72 de ore de la debutul bolii),
• în cantitate de 200-400 ml,
• cu o concentrație de anticorpi suficientă (FDA recomandă un titru de anticorpi neutralizanți de minim 1/160)
• după testarea donatorului pentru îndeplinirea criteriilor de donare de sânge: absența infecțiilor transmisibile prin sînge și absența anticorpi anti-HLA care cresc riscul de TRALI (transfusion related acute lung injury).

Un RCT arată că la pacienți vârstnici la care s-a administrat în primele 72 de ore de la debutul bolii, plasma de convalescent a redus semnificativ riscul progresiei către forme severe de boală, proporțional cu titrul de anticorpi din unitatea de plasmă administrată. Analiza datelor acumulate arată că nu poate fi susținută nici eficiența și nici siguranța administrării plasmei de convalescent COVID-19 în scop terapeutic; există rezultate contradictorii privind eficiența, precum și informații privind decese corelabile cu administrarea de plasmă.

Apariția TRALI la un pacient cu formă severă de COVID-19 poate agrava semnificativ disfuncția respiratorie a unui pacient care are deja afectare respiratorie severă; de asemeni, s-au citat supraîncărcări volemice în urma transfuziei de plasmă la pacienți COVID-19. Într-o bază de date de 5000 de pacienți care au primit plasmă de convalescent s-au înregistrat 4 decese și alte 21 de accidente majore corelate cu administrarea: TRALI, supraîncărcare posttransfuzională și reacții alergice.

Plasma de convalescent reprezintă o alternativă terapeutică pentru pacienții cu forme ușoare și risc de evoluție severă, în absența anticorpilor monoclonali neutralizanți, dacă pacientul își exprimă acordul informat; totuși, riscurile asociate cu administrarea sa îi pot contrabalansa beneficiile.

B.1.d. Favipiravir

Favipiravir este un inhibitor al ARN-polimerazei care s-a utilizat pentru gripă și infecția cu virus Ebola. Din cauza efectelor teratogene, utilizarea sa a fost autorizată doar pentru situații speciale cum ar fi epidemii cu virusuri gripale noi.

Există date care susțin un potențial beneficiu în cazul administrării la formele ușoare-medii de boală. O metaanaliză a studiilor publicate până în 20 august 2020 arată reducerea semnificativă a simptomatologiei și a modificărilor radiologice la pacienții tratați cu favipiravir, fără a diminua necesarul de terapie intensivă sau rata deceselor. Într-un studiu randomizat, derulat în India, care a inclus 150 de pacienți cu forme ușoare sau medii de COVID-19, favipiravir a determinat remisia semnificativ mai rapidă a simptomatologiei. Un studiu derulat în Japonia a demonstrat că favipiravir s-a asociat cu o remisie mai rapidă a febrei la pacienții tratați din prima zi de la diagnosticare, față de cei la care tratamentul s-a inițiat din ziua a 6-a de boală.

Dozele folosite au fost cele înregistrate pentru gripă: 1600mg la 12 ore în prima zi, apoi 600 mg la 12 ore timp de 10-14 zile, administrat oral; au fost propuse și doze mai mari în tratamentul COVID -19 (vezi Tabelul 1). Nu este indicat la copii și a fost folosit în China la paciente din grupe de vârstă fertilă doar dacă aveau testul de sarcină negativ și întotdeauna asociat cu medicație contraceptivă pe durata și minim șapte zile după oprirea tratamentului; bărbaților li s-au recomandat de asemeni utilizare de metode contraceptive pentru cel puțin o săptămână după încheierea tratamentului cu favipiravir.

Favipiravir rămâne o alternativă terapeutică pentru formele ușoare sau medii de COVID-19, în situația în care toate condițiile menționate pentru evitarea pentru administrarea în siguranță sunt îndeplinite.

B.1.e. Alte antivirale de administrare orală, cu activitate insuficient demonstrată/ nedemonstrată

Umifenovir: având în vedere rata redusă de efecte adverse legate de administrarea sa, umifenovirul a fost considerat o alternativă utilizabilă pentru formele ușoare sau medii de boală, fără dovezi semnificative ale eficienței sale.

Hidroxiclorochina: datele existente arată ineficiența sa în formele severe și critice de boală, precum și în profilaxia pre/postexpunere. Hidroxiclorochina a fost utilizată pe scară largă și în tratamente de durată în reumatologie, fără a genera efecte adverse în proporții semnificative. Utilizarea sa este încă acceptată în unele state, de exemplu Italia, cu acordul informat al pacienților, pentru a încerca reducerea riscului de internare a pacienților cu forme ușoare-medii. Asocierea cu azitromicina crește riscul de efecte adverse, prin alungirea semnificativă a QT la peste 10% dintre pacienții care au primit această asociere.

Ivermectina: Deși a fost discutat un efect antiviral al ivermectinei, date publicate până în prezent nu susțin recomandarea utilizării sale, așa cum este prevăzut în ghidul NIH.

În concluzie tratamentul antiviral ar trebui început cât mai rapid după debutul simptomatologiei. Indicația de elecție este la pacienți cu risc de progresie către forme severe/critice de boală, iar alegerea antiviralelor va depinde de efectele adverse posibile, de afecțiunile preexistente, precum și de disponibilitatea unuia sau altuia dintre antivirale la un moment dat.

Tabel 1 – Medicație cu efect antiviral propusă pentru tratamentul COVID-19

Medicament	Doze	Durată standard	Reacții adverse frecvente
Remdesivir	200mg/zi în ziua 1, apoi 100mg/zi Copii sub 40 kg: 5mg/kgc/zi în ziua 1 apoi 2,5 mg/ kgc/ zi	5 zile (10 zile la pacient IOT sau cu ECMO)	Citoliză hepatică Flebite Constipație, greață Afectare renală
Plasmă de convalescent	200-400 ml	o singură administrare	Disfuncție respiratorie acută (TRALI) Supraîncărcare posttransfuzională Reacții alergice
Favipiravir	1600 mg la 12 ore în prima zi, apoi 600 mg la 12 ore 1800 mg la 12 ore în prima zi, apoi 800 mg la 12 ore*	10-14 zile	Teratogen# Hiperuricemie (5%)## Diaree (4,8%)##

* pentru aceste doze, toxicitatea favipiravir nu este suficient studiată

# se folosește doar împreună cu mijloace de contracepție la pacientele de vârstă fertilă și la pacienții cu capacitate de procreere

## rata efectelor adverse provine din studii efectuate cu dozele mai mici

 

B. 2. Medicație antiinflamatorie și imunomodulatoare (Tabelul 2)

Faza inițială infecțioasă este urmată la unii pacienți de o a doua etapă, dominată de răspunsul inflamator-imun.

În plan clinic aceasta este asociată cu recrudescența/ agravarea simptomatologiei, afectare pulmonară evidentă, iar o parte dintre pacienți ajung la evoluție nefavorabilă prin răspuns inflamator excesiv, de multe ori fiind adulți fără afecțiuni anterioare semnificative. În același timp, un alt subset de pacienți poate avea un deficit de imunitate care împiedică realizarea controlului infecției SARS-CoV-2 și predispune la suprainfecții.

Este importantă monitorizarea biologică cât mai amplă pentru a surprinde momentul accentuării reacției inflamatorii și eventual al eliberării excesive de citokine cu ajutorul: proteinei C reactive în creștere, hemogramei (limfopenie, trombocitopenie), feritinei crescute, IL-6 în creștere, creșterii nivelului de fibrinogen și de D-dimeri, creșterii LDH.

Prin administrarea de medicație antiinflamatorie și respectiv imunomodulatoare se încearcă reducerea riscului de evoluție nefavorabilă, inclusiv decesul la aceste categorii de pacienți. Efectele benefice pot fi contrabalansate de o imunodepresie prea intensă, cu întârzierea eradicării infecției SARS-CoV-2 și posibile reactivări de infecții cronice: tuberculoză, pneumocistoză, hepatite virale cronice.

Principalele încercări terapeutice în acest scop s-au bazat pe: corticoizi sistemici și imunosupresoare/modulatoare.

B.2.a. Corticoizi sistemici

Corticoizii reprezintă un tratament important în controlul fazei inflamatorii a evoluției COVID-19 și pot reprezenta o alternativă de discutat în cazul sindromului de secreție excesivă de citokine.

1. Utilizarea de corticoizi sistemici în doză antiinflamatorie

Un argument important în favoarea utilizării corticoizilor au fost datele studiului RECOVERY (RCT): cei 2104 pacienți care au primit 6 mg de dexametazonă zilnic (până la externare sau maxim 10 zile) au avut o rată a letalității semnificativ mai redusă: 22,9% față de 25,7% la ceilalți 4321 pacienți. Beneficiul s-a regăsit pentru diverse categorii de pacienți hipoxici, dar nu și pentru cei care nu necesitau oxigen suplimentar. Aceasta a determinat recomandarea utilizării de dexametazonă 6 mg/zi, iv sau oral, timp de 10 zile la pacienții cu pneumonie COVID-19 care necesită oxigenoterapie.

În cazul în care dexametazona nu este disponibilă sau nu se poate utiliza la un pacient, se poate folosi metilprednisolon.

Durata administrării și reducerea dozelor se decid în funcție de evoluția pacientului și de produsul administrat.

Corticoizii nu sunt indicați la pacienții care mențin o funcție respiratorie satisfăcătoare fără aport suplimentar de oxigen, la care beneficiul nu este evident, dar efectele adverse sunt la fel de frecvente ca și la alte grupe de pacienți.

2. Utilizarea de doze mari (imunosupresoare) de corticosteroizi

Studiul DEXA-ARDS, un RCT care a inclus 277 pacienți și s-a derulat în Spania în perioada 2013-2018 a arătat că dexametazona administrată pacienților cu ARDS timp de 10 zile (20 mg/zi în primele 5 zile, apoi 10 mg/zi) permite reducerea letalității și a duratei ventilației mecanice. Urmând același protocol de tratament cu dexametazonă, studiul CoDEX, efectuat la 299 pacienți cu forme critice de COVID-19, a evidențiat o ameliorare clinică mai rapidă exprimată în detubarea mai rapidă la pacienții care au primit doze de dexametazonă de 20 mg/zi în primele 5 zile și 10 mg/zi în următoarele 5 zile.

De aceea, la pacienții cu detresă respiratorie acută, mai ales în cazul unei creșteri bruște și importante a parametrilor biologici ce indică un exces de inflamație, se pot lua în considerare doze zilnice de corticoid cu efect imunosupresor.

3. Alte indicații al corticoterapiei sistemice

La pacienți cu COVID-19 este justificat să se administreze corticoizi și în alte câteva situații:

• în caz de șoc septic neresponsiv la amine vasopresoare (HHC, de regulă 50 mg la 6 ore).
• la pacienții care au o altă indicație de utilizare a acestora cum ar fi criza de astm bronșic, BPCO acutizat sau insuficiența suprarenaliană.

B.2.b. Imunomodulatoare

1. Tocilizumab

Acest antagonist de receptor de IL-6 a fost folosit la un subgrup de pacienți cu forme severe de COVID-19 la care există o activare excesivă a inflamației (”furtună de citokine”). Anterior, tocilizumab a mai fost utilizat în tratamentul sindromului de eliberare de citokine.

Doza utilizată este de 8 mg/ kgc (maxim 800 mg per administrare); se poate relua dacă răspunsul terapeutic lipsește. Au fost utilizate și doze mai mici, de 400 mg per doză la adult. Datele care sunt în favoarea utilizării tocilizumabului provin din:

• Studii caz-control
• RCT
• Studiul COVACTA a inclus 438 de pacienți și a furnizat rezultate contradictorii: pacienții cu forme severe sau critice de boală tratați cu tocilizumab nu au avut o rată a deceselor semnificativ mai redusă, dar au avut o durată semnificativ mai redusă a internării în terapie intensivă (9,8 zile vs 15,5 zile) și a spitalizării totale (20 zile versus 28 zile).
• Studiul EMPACTA a inclus 389 de pacienți și a regăsit o proporție semnificativ mai redusă de pacienți care au necesitat IOT sau au decedat în rândul celor care au primit tocilizumab.
• Studiul REMAP-CAP a inclus pacienți în prima zi de internare în terapie intensivă; 353 pacienți care au primit tocilizumab, 45 pacienți care au primit sarilumab și 402 în grupul control. Rata de decese și durata suportului funcțiilor vitale au fost semnificativ mai reduse la cei tratați cu tocilizumab sau cu sarilumab
• Studiul RECOVERY a evaluat 4116 privind eficiența tocilizumabul, cu forme severe sau critice de boală și a regăsit o rată de decese semnificativ statistic mai redusă la cei care au primit tocilizumab.

2. Anakinra

Anakinra este un antagonist de receptori de IL-1, înregistrat în prezent în tratamentul poliartritei reumatoide și al bolii Still.

Se administrează subcutanat, 100 mg/zi, dar în forme severe de boli inflamatorii se poate ajunge la 400 mg/zi. În cazul COVID-19 s-a recurs la utilizarea subcutanată sau intravenoasă de 200-400 mg/zi, doze în scădere, timp de 7-10 zile.

Datele observaționale publicate referitor la tratamentul în COVID-19 sunt în general favorabile:

• Navarro-Millan I. și colaboratorii au evaluat 11 pacienți cu sindrom inflamator important și afectare respiratorie severă, care au primit anakinra, într-un spital din New York; cei șapte la care tratamentul s-a inițiat în primele 36 de ore de la instalarea insuficienței respiratorii nu au necesitat ventilație mecanică .
• Balkhair A. și colaboratorii au evaluat 45 de pacienți cu disfuncție respiratorie cu necesar mare de oxigen care au primit anakinra subcutanat, în comparație cu 24 de pacienți cu suferință respiratorie similară, care nu au primit anakinra, într-un spital din Oman. Pacienții care au primit anakinra au ajuns la ventilație mecanică într-un procent semnificativ mai redus, 31% față de 75%
• Într-un lot de 21 de pacienți cu forme critice de COVID-19 îngrijiți în Olanda, anakinra a determinat o regresie mult mai rapidă a modificărilor corelabile cu statusul hiperinflamator, fără un efect semnificativ asupra letalității

În cazul administrării la pacienți care nu au o afectare pulmonară importantă și nici inflamație severă, eficiența anakinra nu a fost dovedită: într-un RCT derulat în Franța la pacienți cu pneumonie și hipoxemie ușoară (inadecvat etichetați forme ușoare sau medii de boală), nu a fost constatată nicio diferență în termeni de rată de decese sau acces în terapie intensivă între cei care au primit anakinra și pacienții cu tratament standard.

Aceste date sugerează utilizarea anakinra dacă pacientul are pneumonie și inflamație în creștere, mai ales dacă administrarea de corticoid nu a reușit controlul bolii.

3. Baricitinib

Baricitinib este un inhibitor de Janus kinază 1 și 2, indicat în prezent în tratamentul poliartritei reumatoide și al dermatitei atopice care necesită tratament sistemic, fiind utilizat într-o doză standard de 4mg/zi.

Un RCT care a inclus 1033 de pacienți cu forme severe de COVID-19, a arătat o ameliorare clinică semnificativ mai rapidă și mai amplă la cei care au primit baricitinib 4mg/zi și remdesivir, față de pacienții care au primit doar remdesivir. În urma publicării rezultatelor acestui studiu, FDA a decis emiterea unei autorizări provizorii pentru baricitinib asociat cu remdesivir.

Ghidul NIH recomandă baricitinib deocamdată doar ca alternativă de rezervă pentru corticosteroizi, în cazurile în care aceștia nu se pot administra. Riscul tromboembolic legat de baricitinib ar trebui să fie și el luat în calcul în evaluarea oportunității administrării sale la pacienți cu COVID-19.

4. Alte imunomodulatoare

Nu au fost publicate rezultate suficiente pentru siltuximab (o serie de 30 de cazuri tratați în Italia, cu evoluție mai bună față de pacienții cu tratament standard), sarilumab (studiu întrerupt prematur din cauza lipsei de eficiență), rituximab.

 

În concluzie, tratamentul antinflamator este indicat pacienților care se află în a doua fază a bolii, cea dominată de răspunsul inflamator și ar trebui inițiat cât mai rapid după debutul fazei inflamatorii, pe criterii de beneficiu/risc în funcție de nivelul inflamației, manifestările clinice induse și de efecte adverse posibile. Tratamentul imunomodulator este recomandat unor subseturi de pacienți cu răspunsuri particulare la agresiunea infecțioasă, dar indicațiile nu sunt încă bine definite. O abordare terapeutică rațională ar include două etape: a) corticoizi în doză antiinflamatorie și b) în cazul ineficienței corticoizilor și a creșterii bruște a inflamației, imunosupresoare/ modulatoare.

 

Tabel 2. Medicație antiinflamatorie și imunomodulatoare propusă în tratament COVID-19

Medicament	Doze	Durată standard	Reacții adverse frecvente
Dexametazonă (alternativ – metilprednisolon)	Antiinflamator:6-8 mg iv/zi Imunosupresie: 16 mg/zi (24 mg/zi la persoane cu obezitate)	10 zile	Iritație mucoasă digestivă Dezechilibrare diabet
Tocilizumab	8 mg/kg (maxim 800 mg per administrare)	1-2 administrări, de preferat la 8-12 ore interval între ele	Reactivări ale unor infecții: tuberculoză, hepatită cronică cu VHB, infecții herpetice; Afectare hepatică până la insuficiență hepatică;  Perforație intestinală; Hipercolesterolemie
Anakinra	200-400 mg/zi inițial, apoi 100 mg/zi	7-10 zile	Afectare hepatică
În curs de evaluare cu rezultate preliminare favorabile	Baricitinib (doar în asociere cu remdesivir), Siltuximab

 

B. 3. Managementul coagulopatiei

Tromboembolismul venos (TEV)

Tromboembolismul venos (TEV), incluzând tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară (EP), reprezintă o complicație comună în bolile infecțioase acute, aceste afecțiuni crescând riscul de TEV de 2-32 ori.

Există numeroase argumente care demonstrează prezenţa unui status de hipercoagulabilitate crescut suplimentar la pacienții cu COVID-19 comparativ cu alte  infecţii virale acute, ceea ce transformă afecţiunea într-una diferită faţă de alte infecții severe, inclusiv în privinţa recomandărilor de tratament anticoagulant. Pe lângă hipercoagulabilitatea legată de sindromul inflamator sistemic, există mecanisme specifice determinate de infecţia cu SARS-CoV-2 ce produc disfuncție endotelială/endotelită, creșterea nivelului de factor VIII și factor von Willebrand, activare plachetară, sindrom ce este desemnat prin termenul de coagulopatie asociată COVID-19. Leziunea endotelială mediată de complement are un rol important, studii în vitro demostrând că proteina spike a SARS-CoV-2 activeză calea alternă a complementului. Nivelurile de complement au fost mai mari la persoanele cu forme severe de boală comparativ cu cei cu forme medii și la persoanele care au necesitat ventilație mecanică în comparație cu cei la care nu a fost necesară. Riscul de tromboză crește în cazul asocierii de factori adiționali de risc: sarcina, imobilizarea prelungită, deshidratarea, vârsta, consumul de anticoncepționale, obezitatea, bolile asociate, chimioterapie, intervenții chirurgicale, terapia cu steroizi, cateterizarea vaselor mari.

Incidența tulburărilor de coagulare la pacienții cu Covid-19 a fost raportată în procente diferite în studiile publicate până acum, dar este recunoscută în mod unanim ca fiind mult crescută faţă de cea documentată în cohortele de pacienţi cu alte afecţiuni medicale. Riscul de TEV este prezent la toţi pacienții Covid-19 spitalizaţi şi creşte semnificativ pentru cei cu forme critice (internați în terapie intensivă), incidenţa evenimentelor tromboembolice venoase şi arteriale variind între 25% şi peste 70% în funcţie de metodologia de screening şi de criteriile de diagnostic. Un studiu retrospectiv care a inclus 1240 de pacienți care nu au necesitat terapie intensivă, a documentat TEP utilizând angio-CT pulmonar în 103 cazuri (8,3 %); analiza multivariată a arătat că factorii de risc pentru TEP au inclus sexul masculin, proteina ​​C-reactivă crescută și durata marie de timp între debutul simptomelor și spitalizare.

Anticoagularea în doze de profilaxie este asociată cu reducerea riscului de TEP, dar nu cu înlăturarea completă a acestuia. Într-un studiu care a inclus peste 3000 pacienți spitalizați, dintre care majoritatea au primit anticoagulare în doze profilactice, factori de risc pentru TEV la analiza multivariată au fost: vârsta mai mare, sexul masculin, etnia hispanică, boala coronariană, infarctul miocardic anterior și nivelul crescut de D-dimeri (> 500 ng / ml) la prezentare; TEV a fost asociată cu o rată crescută a mortalității

La pacienţii cu stare gravă care au primit doza standard de anticoagulare profilactică, riscul evenimentelor tromboembolice rămâne semnificativ crescut. Astfel, Klok demostrează într-un studiu pe 184 de pacienți internați în terapie intensivă în martie-aprilie 2020, o incidență crescută a complicațiilor trombotice, de 31%, în toate grupele de vârstă, indicând necesitatea anticoagulării terapeutice. Un studiu mai recent care a inclus 829 pacienți cu COVID-19 ce au necesitat admisie în terapie intensivă a raportat TEV la 13,6% – TEP în 6,2% și TVP în 9,4%.

Incidența TEV este mai mică conform datelor mai noi comparativ cu ceea ce s-a raportat anterior. Nu se cunoaște motivul incidenței mai scăzute a TEV în etapele ulterioare ale pandemiei; ar putea fi explicate atât prin eficacitatea superioară a terapiilor folosite, inclusiv utilizarea anticoagulării pe scară largă, dar și prin evaluarea redusă pentru TEV datorită unui volum mare de pacienți.

Datele de incidență pentru TEV sunt limitate pentru pacienții cu COVID-19 care nu au fost internați la spital, fiind tratați la domiciliu, dar cu certitudine aceste evenimente există și la acest grup. Datele dintr-un registru important arată că la pacienţii cu infecţie SARS-CoV-2 care nu necesită spitalizare, incidenţa complicaţiilor tromboembolice este rară. Cu toate acestea, un studiu care a evaluat 72 de pacienți tratați ambulator, cu pneumonie COVID-19 pentru care s-au prezentat la unitatea de urgențe, examenul angio- CT pulmonar a identificat trombembolismul pulmonar în 13 cazuri (18%).

Tromboembolismul arterial

Complicaţiile tromboembolice arteriale sunt mai rare, dar de obicei mai dramatice ca manifestare clinică, dintre acestea cel mai grav fiind accidentul vascular cerebral ischemic prin ocluzia unor ramuri arteriale mari, având ca substrat procesul generalizat de endotelită. Fenomenul atrage atenţia asupra unor posibile consecinţe ulterioare, generatoare de complicaţii pe termen lung (stenoze, anevrisme și pseudo-anevrisme).

Cel mai mare studiu asupra trombozei arteriale, care a inclus 3334 pacienți cu Covid-19 (829 spitalizați în ATI și 2505 în secții non-ATI) a raportat o incidență a accidentului vascular cerebral de 1,6% și a infarctului miocardic de 8,9%. Factorii de risc pentru tromboza arterială au inclus: vârsta, sexul masculin, etnia hispanică, istoricul bolilor coronariene și un nivel al D-dimerilor > 230 ng / ml la prezentare. Evenimente trombotice arteriale au fost asociate cu creșterea mortalității, HR 1,99; IC 95% 1,65-2,40.

O altă manifestare posibilă a tromboembolismului arterial o constituie ischemia acută periferică ce apare cu o incidență de 3 până la 15% la pacienții Covid-19 spitalizați în ATI.

Sângerările

Deși cu mult mai puțin frecvente decât evenimentele trombotice, evenimentele hemoragice sunt și ele prezente în contextul tulburărilor de coagulare induse de Covid-19, mai ales în situațiile în care pacienții sunt sub tratament anticoagulant. Trebuie să acordăm atenție trombocitopeniei induse de heparină (HIT), dar și trombocitopeniei asociate trombozei indusă de infecția SARS-CoV-2 printr-un mecanism similar celui din HIT cu activarea Factorului 4 Plachetar. Într-o serie de pacienți cu suspiciune de trombocitopenie indusă de heparină (HIT), trei din cinci care au fost tratați cu un inhibitor direct de trombină directă administrat parenteral, au avut evenimente majore hemoragice.

Ulterior acestă complicație a fost descrisă la persoanele vaccinate cu preparatul Oxford- Astra Zeneca.

În concluzie, tratamentul anticoagulant face parte din terapiile salvatoare de viaţă în COVID-19, o meta-analiză a trei studii care au inclus 5279 de pacienţi a demonstrat că folosirea acestuia determină o reducere de mortalitate cu 15% (IC 0.41-0.99, p<0.05).

Având în vedere aceste evidențe, obiectivul documentului prezent este să asigure medicului clinician care tratează pacienți COVID-19 un set de recomandări generale şi specifice privind anomaliile de coagulare și terapia anticoagulantă.

B.3.a. Recomandări generale privind anomaliile de coagulare și terapia anticoagulantă

Pacienţii COVID-19 asimptomatici nu necesită anticoagulare de rutină. Fac excepţie pacienții anticoagulaţi cronic (la care se va continua terapia curentă urmărind ca aceasta să fie administrată în dozele optime şi monitorizându-i eficienţa acolo unde este necesar) și pacienţii cu risc tromboembolic înalt generat de alte condiții medicale. (vezi mai jos, scorul PADUA, Tabelul 3)

În prezent nu există date pentru a susţine folosirea de rutină a antiagregantelor plachetare la pacienţii COVID-19 pentru profilaxia evenimentelor tromboembolice. Fac excepţie pacientii care primesc tratament antiagregant cronic în mono- sau dublă terapie, pentru condiţii medicale preexistente, la care se va continua terapia curentă, și pacienţii cu risc tromboembolic înalt generat de alte condiții medicale, dar la care nu este indicată sau nu se poate administra tratament anticoagulant.

La majoritatea pacienţilor Covid-19 cu forme uşoare, care nu necesită spitalizare, necesită tratament anticoagulant decât la indicația medicului care prescrie si monitorizeaza tratamentul. Fac excepţie pacientii anticoagulaţi cronic (la care se va continua terapia curentă urmărind ca acesta să fie administrată în dozele optime şi monitorizându-i eficienţa acolo unde este necesar) si pacienţii cu risc tromboembolic înalt generat de alte condiții medicale. (vezi mai jos, scorul PADUA, Tabelul 3). Dacă tromboprofilaxia este considerată necesară la această categorie de pacienți Covid-19 tratați ambulatoriu, se poate folosi o schemă terapeutică simplă, cum ar fi rivaroxaban 10 mg pe zi, timp de 31 până la 39 de zile, apixaban 5 mg sau 10 mg, enoxaparinum sau nadroparină in doză profilactică in funcție de greutatea corporală; durata tratamentului anticoagulant este variabilă în funcție de riscurile trombembolice și modificarile probelor de coagulare.

Toţi pacienţii COVID-19 simptomatici, internaţi, au indicaţie de anticoagulare de rutină. Regimul terapeutic recomandat în mod uzual este cel profilactic dar poate fi necesar și cel curativ, această alegere urmând să fie făcută de către medicul curant, în mod individual, în funcție de clasa de risc tromboembolic, suspiciunea clinică și paraclinică a prezenței unui eveniment tromboembolic și luând în considerare severitatea afecţiunii, particularităţile individuale și riscul hemoragic.

Pentru calcularea riscului tromboembolic pot fi folosite scorurile consacrate pentru pacienţii internaţi cu alte afecţiuni medicale. Dintre acestea, se recomandă utilizarea de rutină a scorului PADUA (Tabelul 3) pentru toţi pacienţii spitalizaţi, dar în evaluarea individuală trebuie să fie luaţi în considerare și factorii de risc specifici pentru pacienţii COVID-19: simptome de insuficienţă respiratorie (frecvenţa respiratorie > 24 respiraţii/minut, SaO2 < 90%), valori crescute ale PCR şi fibrinogen, valori în creştere ale D-dimeri (pornind de la valori de peste două ori mai mari decât limita superioară a normalului) – prezenţa acestora încadrând pacienţii în clasa de risc mare.

Au indicaţie de anticoagulare curativă pacienţii la care există o suspiciune ridicată de eveniment tromboembolic, chiar dacă nu poate fi evidențiat și care au risc hemoragic mic.

Pentru pacienţii internați în terapie intensivă este de preferat alegerea heparinei nefracționate (HNF) cu un APTT țintă de 60-85 secunde sau ca alternativă enoxaparina 1mg/kgc x 2/zi. Pentru ceilalţi pacienţi spitalizaţi în alte secţii este de preferat enoxaparina 1mg/kgc x 2/zi (sau altă heparină cu greutate moleculară mică – HGMM în doză echivalentă) sau HNF cu APTT țintă de 60-85 secunde.

Clasa de risc pentru TEV se reevaluează periodic, modificarea tabloului clinic, biologic sau imagistic generând necesitatea ajustării deciziilor terapeutice.

Pacienții cu indicație de anticoagulare orală cronică necesită evaluarea interacțiunilor medicamentoase, în prezența acestora fiind recomandată trecerea la anticoagulant injectabil (HNF sau HGMM) în doza terapeutică. La pacienţii cu proteze valvulare metalice, cu proteze vasculare sau cu dispozitive cardiace implantabile, alegerea tratamentului anticoagulant va fi decisă în urma unui consult cardiologic.

 

Tabelul 3 – Scorul Padua,  conform Barbar S. și colaboratorii; risc crescut pentru TEV la scor ≥4

Caracteristici clinice	Scor
Cancer activ *	3
Istoric de embolie pulmonară/ tromboză venoasă profundă	3
Mobilitate redusă**	3
Trombofilie diagnosticată***	3
Traumatisme/intervenții chirurgicale recente (≤1 lună)	2
Vârsta >70 ani	1
Insuficiență cardiacă/respiratorie	1
Infarct miocardic/accident vascular cerebral ischemic	1
Infecție acută și/sau boli reumatologice	1
Obezitate (IMC ≥ 30)	1
Tratament hormonal	1
Risc crescut pentru TEV	scor ≥4

*Pacienți cu metastaze și/sau la care s-a efectuat chimioterapie sau radioterapie în ultimele 6 luni.

**Imobilizare la pat (cu posibilitatea deplasării la baie), fie datorită limitărilor pacientului, fie la recomandare medicală, timp de cel puțin 3 zile.

***Deficit de antitrombină, proteină C sau proteina S, factor V Leiden, mutația protrombinei G20210A, sindrom antifosfolipidic

B.3.b. Recomandări specifice privind anomaliile de coagulare și terapia anticoagulantă

1. Teste de coagulare la internare

• D-Dimeri, timpul de protrombina, numărul de trombocite

Acești parametri sunt folosiți pentru stratificarea pe grupe de risc a pacienților cu COVID-19. Medicul clinician trebuie să știe că există mai multe instrumente de determinarea a D-Dimerilor și implicit există mare diversitate în ceea ce înseamnă intervalul de referință, respectiv unitățile de măsură pentru nivelul D-Dimerilor. De aceea, nivelul D-Dimerilor care indică un prognostic negativ nu este unanim agreat, în funcție de studiu, instrumentul utilizat, unitățile de măsură. În general, o creștere de 3-4 ori a D-Dimerilor față de valoarea normală reprezintă un prognostic negativ, conform ghidului  ISTH.

• Alte teste de coagulare necesare: APTT, fibrinogen, INR, timpul de trombină, PDF.

O parte din pacienți pot avea APTT prelungit din cauza prezenței anticoagulantului lupic, frecvent întâlnit în infectiile virale. APTT prelungit nu reduce riscul de tromboză.

Este foarte important istoricul pacientului, deoarece prezența unor boli poate fi o explicație pentru anumite anomalii observate în coagulare: hemofilia, trombofilia, purpura trombocitopenică imună, ciroza hepatică, istoricul de tromboze, terapia anticoagulantă/ antiagregantă, diabetul zaharat, colagenozele, vasculitele.

2. Teste de coagulare care se monitorizează

Este nevoie de repetarea regulată a următoarelor analize: număr de trombocite, timp de protrombină/AP/ INR, D-Dimeri, APTT, fibrinogen, nivel antitrombină (dacă este posibil).

Prelungirea PT, APTT, creșterea D-Dimerilor, scăderea fibrinogenului și a trombocitelor indică evoluție spre coagulare intravasculară diseminată (CID).

Pentru diagnosticul de CID se recomandă scorul ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis) – Tabelul 4.

 

Evoluția spre  CID reprezintă un factor de prognostic negativ. Conform studiului lui Tang N. și colaboratorii, 71,4 % dintre pacienții care au decedat au dezvoltat CID în timpul internării și numai 0,6% dintre supraviețuitori au avut această complicație. De asemenea, autorii au observat un prognostic negativ la pacienții care au prezentat creșterea semnificativă a nivelului de D-Dimeri, prelungirea TP și scăderea fibrinogenului  în ziua a 10-a, respectiv în ziua a 14-a.

Daca există suspiciune de CID, sunt necesare și frotiul de sânge periferic (pentru schizocite) și numărul de reticulocite, pentru a demonstra anemia hemolitică microangiopatică.

 

 

 

 

 

 

 

Tabelul 4 – Diagnosticul CID, conform ISTH

Parametrii de monitorizat	Scor
Nr Trombocite         > 100 x 109/L          50-100 x 109/L          <50 x 109/L	0 1 2
D-dimer: – Normal – creștere moderată (1 – 10 ori limita superioară a normalului) – creștere importantă (> 10 ori limita superioară a normalului)	0 2 3
Fibrinogen > 1.0 g/L ≤ 1.0 g/L	0 1
Timp de protrombină prelungit cu: < 3 secunde 3 – 6 secunde > 6 secunde	0 1 2
Diagnostic cert de CID	Minim 5 puncte

 

3. Anticoagularea profilactică la pacienții simptomatici internați cu COVID-19

Societatea Americană de Hematologie și Societatea Internationala de Hemostază și Tromboză recomandă anticoagulare cu doze profilactice de HGMM la toți pacienții spitalizați pentru COVID-19, dacă nu există contraindicații majore (sângerare activă). Prelungirea TP/INR sau APTT nu sunt contraindicații pentru anticoagulare, dar aceasta se va opri dacă numărul de trombocite scade sub 25 x10⁹/L (25 000/mmc) și/sau fibrinogenul scade sub 0,5 g/L.

Doza echivalentă de administrare subcutanată a HGMM pentru tromboprofilaxia pacienţilor cu risc mic sau intermediar, la decizia medicului curant:

• Enoxaparin, pentru pacienții cu Clearance creatinine (ClCr) >30 mL/min, o singură doză de 40 mg/zi ; pentru ClCr 15 to 30 mL/min, o singură doză de 30 mg/zi.
• Dalteparin, o doză de 5000 unități/zi.
• Nadroparin, pentru pacientii cu G ≤70 kg, o singură doză de 3800-4000 unități anti factor Xa/zi; pentru pacienții cu G >70 kg, o singură doză de 5700 unități/zi.
• Tinzaparin, o singură doză de 4500 Unități anti- Xa/zi.

 

Se recomandă adaptarea dozelor de HGMM în funcție de anumite situații clinice particulare (boli asociate precum boala renală, obezitatea). Pentru pacienții cu ClCr sub 15 mL/min sau în program de dializă – se recomandă HNF. La pacienţii cu obezitate importantă sau în alte circumstanţe clinice și biologice particulare (la decizia medicului curant) doza de HGMM poate fi crescută – enoxaparină 40 mg sc de două ori pe zi.

Dacă sub terapia anticoagulantă în doze profilactice, pacientul prezintă agravarea tabloului biologic (creștere semnificativă a nivelului de D-Dimeri, tendință la trombocitopenie) se ridică suspiciunea de TVP, EP sau CID. În această situație, decizia de anticoagulare la doze terapeutice sau schimbarea pe heparină nefracționată în doze terapeutice se va lua în discuție, în consult cu colegii din ATI, hematologie și cardiologie.

La pacienții cu istoric de trombocitopenie indusă de heparină se recomandă fondaparina, 2,5 mg o dată pe zi s.c.

La pacientii cu contraindicație de anticoagulare se recomandă tromboprofilaxie mecanică.

Nu se recomandă folosirea anticoagulantelor orale (în special DOAC – anticoagulante directe) din cauza unor posibile interacțiuni cu alte medicamente administrate pacientului cu COVID-19, prezenţa acestora în tratamentul curent al pacienţilor COVID-19 necesitând trecerea la anticoagulare parenterală în doză curativă HGMM sau HNF.

4. Anticoagularea curativă la pacientii simptomatici internați cu COVID-19

Anticoagularea cu doză terapeutică (de exemplu, enoxaparină 1 mg / kg la fiecare 12 ore) este recomandată în situația unui TEV documentat sau cu suspiciune diagnostică înaltă și în situația trombozării dispozitivelor de acces vascular sau a circuitelor de circulație extracorporală. Fac excepție de la aceste indicații cazurile în care există o contraindicație pentru anticoagulare (de exemplu, sângerări active sau sângerări grave în ultimele 24 până la 48 de ore) sau pentru utilizarea heparinei (de exemplu, antecedente de trombocitopenie indusă de heparină, caz în care poate fi utilizat un agent alternativ precum fondaparinux). Întrucât nu există date suficiente, nu se recomandă de rutină trecerea de la regimul de anticoagulare profilactică la cel curativ la toți pacienții cu forme severe sau care necesită suport de terapie intensivă.

5. Anticoagularea profilactica la pacienții externați.

La pacienţii care au fost diagnosticaţi cu un episod tromboembolic de-a lungul spitalizării se recomandă minim 3 luni de tratament anticoagulant în doză curativă.

Se recomandă continuarea anticoagulării profilactice la toți pacienții cu COVID-19 și risc crescut de TEV: externare din terapie intensivă, mobilizare limitată, istoric de TEV, cancer activ, obezitate, trombofilie, nivel crescut de D-Dimeri.

Se poate administra HGMM sau anticoagulant oral direct – apixaban 2,5 mg x 2 pe zi sau rivaroxaban 10 mg PO zilnic, pentru o perioadă de 15 – 45 zile. În toate cazurile se va lua în discuție riscul hemoragic.

Nu se recomandă anticoagularea de rutină, la externare, pentru toți pacienții Covid-19.

6. Managementul CID/EP/TVP

Tratamentul acestor complicații se va face în colaborare cu specialiștii de cardiologie și terapie intensivă.

O particularitate interesantă a CID care complică evoluția pacienților cu COVID-19, este că sângerarile apar rar, deși tulburările de coagulare sunt severe. Pentru a evita complicațiile trombotice (care sunt mult mai frecvente), se recomandă ca terapia de substituție (ME, PPC, preparate trombocitare) să fie bine individualizată. Această terapie de substituție nu trebuie administrată numai pe baza analizelor de coagulare, ci numai la pacienții cu sângerare activă, risc crescut de sângerare sau cei care urmează să facă proceduri cu risc de sângerare. Rolul acidului tranexamic nu este cunoscut și nu se recomandă utilizarea lui.

7. Anticoagularea în sarcină (în acord cu recomandările Societății de Obstetrică și Ginecologie din România – SOGR)

Gravidele care primesc tratament anticoagulant pentru variate condiții medicale vor continua această medicatie și dacă au COVID-19. Gravidelor spitalizate cu formă medie sau severă de COVID-19 li se recomandă terapie profilactică anticoagulantă în timpul spitalizării dacă nu există contraindicații. Decizia de a continua această terapie după externare trebuie să fie individualizată.

În timpul travaliului și al nașterii terapia anticoagulantă la gravida cu COVID-19 are aceleași recomandări ca și pentru gravida non-COVID-19 și necesită management specializat. Pacientele cu COVID-19 care alaptează au recomandare de tratament anticoagulant pentru profilaxia TEV în aceleași condiții cu femeile care nu au COVID-19 și alăptează.

Trebuie să avem în vedere că nu au fost publicate rezultate ale numeroaselor studii randomizate aflate în desfăşurare care să ofere informatii cu grad înalt de recomandare şi că, de asemenea, cunostiințele noastre și managementul în COVID- 19 sunt într-o evoluție rapidă.

B. 4. Antibiotice și alte antinfecțioase (cu excepția celor specifice COVID-19)

Administrarea de antibiotice și alte antiinfecțioase la pacienții cu COVID-19 poate fi necesară pentru:

• tratarea infecțiilor inițiale asociate COVID-19 (de ex pneumonii bacteriene)
• tratarea infecțiilor asociate asistenței medicale, mai frecvent respiratorii (pneumonii asociate asistenței medicale), dar și cu alte localizări: de părți moi, septicemii sau șoc septic, infecții cu C difficile
• o situație aparte o reprezintă reactivarea unor infecții la pacienții care primesc tratament imunosupresor (tuberculoză, infecții herpetice, pneumocistoză, etc)

În prima perioadă de evoluție a bolii, pacientul cu COVID-19 poate avea infecții bacteriene concomitente, de regulă respiratorii, care asociază frecvent procalcitonină serică crescută sau în creștere, leucocitoză cu neutrofilie, aspect radiologic de opacități pulmonare alveolare, d-Dimeri >1 µg/ml. Riscul de infecții bacteriene concomitente pare să fie semnificativ mai mic decât la pacienții cu gripă. În cazul unor astfel de manifestări este util un screening bacteriologic cu testarea prezenței urinare de antigene de pneumococ sau de Legionella, serologii pentru bacterii atipice, hemoculturi.

Antibioticele recomandate în pneumonie BACTERIANĂ precoce instalată sunt cele recomandate pentru pneumoniile comunitare:

• amoxicilină clavulanat la 8 ore + doxiciclină 100 mg la 12 ore
• pentru gravide: ceftriaxonă + azitromicină;
• pentru alergici la beta-lactamine: moxifloxacină 400 mg/zi)

Durata de administrare nu va depăși 5-7 zile. În mod anecdotic doxiciclinei i-a fost atribuit un rol favorabil suplimentar, de posibil inhibitor al IL-6. Fluorochinolona și macrolidele (inclusiv azitromicina) trebuie evitate la pacienții cunoscuți cu tulburări de ritm sau de conducere, din cauza riscului de a declanșa asemenea manifestări prin alungirea intervalului QT. Nu se poate susține includerea azitromicinei în tratamentul standard al COVID19 și/sau al coinfecțiilor bacteriene în condițiile rezistenței frecvente a pneumococilor și probabil și a Mycoplasma pneumoniae la macrolide în România.

Apariția pneumoniei asociată ventilației mecanice a fost rară la pacienții cu COVID-19, chiar dacă durata medie de ventilație a fost de aproximativ trei săptămâni. Într-o analiză a 150 de cazuri îngrijite la Wuhan, suprainfecția bacteriană a fost consemnată la 1% dintre cei care au supraviețuit și la 16% dintre cei care au decedat. În cazul apariției unei pneumonii asociate ventilației mecanice se va utiliza o schemă de tratament adaptată circulației microbiene din respectivul serviciu de terapie intensivă.

După administrarea de imunosupresoare pentru controlul inflamației excesive, pacientul trebuie supravegheat pentru riscul de suprainfecții bacteriene și de reactivare a unor infecții latente. Pentru a putea evalua cât mai corect aceste riscuri  recomandăm alături de anamneză și recoltarea și stocarea unei probe de sânge anterior primei administrări de imunosupresor, din care să se poată efectua teste serologice (HSV), Quantiferon TB-Gold, alte teste.

 

În concluzie, administrarea de medicație antiinfecțioasă, în afara celei specifice pentru COVID-19, NU este indicată în general, ci selectiv și bine documentat. Utilizarea corectă a anamnezei, a examenului fizic, a testelor biologice (procalcitonina și hemoleucograma), a explorărilor imagistice și a testelor microbiologice permite identificarea pacienților care necesită antibiotice pentru rezolvarea problemelor infecțioase asociate COVID-19. Având în vedere relativa raritate a infecțiilor asociate acestui sindrom, situația actuală ar fi putut să aibă o consecință neintenționată favorabilă și anume limitarea presiunii de selecție de bacterii rezistente la antibiotice și restrângerea circulației acestor microorganisme.

B. 5. Suportul funcțiilor vitale

Îngrijirea pacienților cu forme critice de COVID-19 se va face de către medici de terapie intensivă.

Deși există multiple sindroame care pot pune în pericol prognosticul pacientului cu COVID-19 (disfuncții hemodinamice, insuficiență renală acută, suprainfecții bacteriene severe), principalul risc vital rămâne afectarea respiratorie severă și de aceea o atenție deosebită trebuie acordată monitorizării și susținerii funcției respiratorii la pacientul COVID-19. Scăderea saturației de O2 sub 94% în aerul atmosferic la pacienți în repaus, fără suferință respiratorie anterioară, impune evaluarea rapidă a gazometriei arteriale și îmbogățirea aerului inspirat cu oxigen. Măsuri suplimentare pentru reducerea hipoxemiei pot fi oricând decise în funcție de dificultatea de a corecta hipoxemia. Obiectivul este de a evita agravarea hipoxiei tisulare care determină leziuni greu reversibile.

Elementele de detaliu în această privință depășesc scopul acestui protocol terapeutic. Un protocol privind tratamentul cu oxigen este elaborat pentru a detalia intervențiile necesare la diferite categorii de pacienți.

 

B.6 Simptomatice și alte măsuri terapeutice care pot fi utile în majoritatea cazurilor:

• Combaterea febrei (acetaminofen), a mialgiilor
• Combaterea insomniilor
• Limitarea anxietății pentru ameliorarea stării generale – lorazepam
• Combaterea greață, vărsături – metoclopramid, ondasetron, eventual dexametazonă
• Fluidifierea secrețiilor respiratorii prin hidratare corespunzătoare, nebulizare cu soluție hipertonă 3%, nebulizări cu beta-mimetice
• Profilaxia escarelor la pacientul imobilizat/sever
• Profilaxia ulcerului de stres prin antisecretorii gastrice și nutriție enterală
• În formele cu inflamație importantă și/sau hipoxemie la pacienți diabetici riscul de cetoacidoză este mai mare și se recomandă corectare cu insulină cu acțiune rapidă
• Întreruperea fumatului

Monitorizarea pacientului se face clinic și biologic:

• biochimie zilnic la pacientul cu forme medii-severe-critice;
• repetarea imagisticii și a testelor biologice se face obligatoriu în regim de urgență în caz de agravare clinică.

B.7. Intervenții terapeutice controversate

Deși s-a discutat necesitatea înlocuirii inhibitorilor ACE și/sau a sartanilor din tratamentul pacientului cu COVID19, Societatea Europeană de Cardiologie a emis la 13 martie 2020 o recomandare de a fi menținute în schemele de tratament. O recomandare identică a fost emisă în SUA în 17 martie 2020 de către Asociația Americană de Cardiologie.

A existat o reticență privind utilizarea AINS în tratamentul COVID19, legată de inhibarea efectului benefic al inflamației, susținută de date clinice restrânse. Este rațional să se administreze în scop simptomatic fie antitermice, fie AINS ținându-se cont de contraindicații generale și de efectele adverse posibile ale fiecărei categorii de medicamente. Pacienții aflați în tratament cu AINS pentru diverse afecțiuni pot continua dacă nu există interacțiuni medicamentoase majore cu medicația pentru COVID-19, cu monitorizarea efectelor adverse.

Sunt considerate inutile și chiar nocive: imunoglobuline de administrare intravenoasă, refacerea volemiei cu soluții coloidale (discutabil pentru albumină), bilanțul hidric pozitiv la cazurile severe. La pacienții cu pneumonie severă nu se justifică hidratarea parenterală, inclusiv administrarea de vitamine în perfuzie!

C. Recomandări privind tratamentul cazurilor spitalizate

 

Sumarul recomandărilor privind tratamentul cazurilor de COVID-19 spitalizate în funcție de severitatea bolii este prezentat în Tabelul nr. 5.

 

Tabelul 5 – Tratament propus în funcție de severitatea cazului de COVID-19, la pacienții spitalizați

Forma de boală (severitate)	Tratament recomandat	Durata recomandată
Asimptomatic	NU	–
Ușoară	Simptomatice Antiviral pentru pacientul cu factori de risc evolutiv sever Profilaxie anticoagulantă recomandată în cazul în care pacientul nu are în curs tratament anticoagulant	Depinde de evoluția pacientului
Medie Pneumonie fără criterii de severitate	Simptomatice Antiviral de administrat cât mai precoce Anticoagulante – profilaxie sau terapie	Depinde de evoluția pacientului
Severăa/ criticăb	Antivirale (rol clinic discutabil dincolo de 14 zile de la debutul simptomelor; posibilă limitare a transmiterii) + anticoagulant  – profilaxie sau terapie (vezi text) + dexametazonă (corticoid), 10 zile sau în funcție de evoluție + imunomodulare în cazuri selectate În indicații selective: plasmă de convalescent, antibiotice (vezi text)	Depinde de evoluția pacientului

^aSever = minim unul dintre: frecvența respiratorie ≥30/min (≥40/min la preșcolar); SaO2 ≤93%; PaO2/FiO2<300; infiltrate pulmonare care cresc cu mai mult de 50% în 24-48 ore

^bCritic = minim unul dintre: detresă respiratorie acută; sepsis; alterarea conștienței; MSOF.

 

 

 

D. Recomandări pentru pacientul îngrijit la domiciliu

 

1. Pentru pacientul asimptomatic:

• nu necesită tratament, chiar dacă are factori de risc asociați în general cu evoluție mai severă a COVID-19.
• De confirmat diagnosticul de infecție SARS-CoV-2

2. Pentru pacientul simptomatic:

• Simptomaticele sunt permise – vezi capitolul 6 de la îngrijiri spitalicești (atenție la contraindicațiile fiecărui produs!)
• Profilaxia anticoagulantă: se are în vedere dacă: 1) pacientul cu infecție SARS-CoV-2 are și o mobilitate redusă, sau 2) dacă are o formă medie-severă de COVID-19
• NU se administrează antibiotice (de exemplu azitromicina) pentru a trata o viroză, așa cum este COVID-19!
• ESTE CONTRAINDICATĂ administrarea de dexametazonă sau de alți corticosteroizi în formele ușoare de COVID-19 (faza inițială a bolii) pentru că poate stimula replicarea virală și agrava evoluția bolii.
• Antiviralele descrise sunt utilizate off-label, așa încât se pot prescrie pentru administrare ambulatorie DOAR dacă sunt îndeplinite simultan următoarele condiții:
• dacă pacientul este de acord
• Se inițiază la pacienți în primele 7 zile de boală (faza virală a bolii)
• Sunt prescrise de către medicul care a evaluat pacientul (medic de familie sau medic de la centrul de evaluare), după evaluare corespunzătoare: clinică, biologică, imagistică
• cu continuarea monitorizării pacientului pe parcursul tratamentului și ulterior până la vindecare.
• Medicația antivirală de administrare parenterală este de utilizat DOAR în mediu spitalicesc

Observație: în ultimele luni se prescriu foarte mult la domiciliu în formele ușoare, inutil și cu riscuri: azitromicina, anticoagulante și corticoizi (medrol, dexametazonă)!

3. Pacientul monitorizat la domiciliu trebuie trimis rapid într-o unitate spitalicească dacă are una dintre următoarele manifestări:

• Dispnee
• Febră care reapare după o perioadă de afebrilitate sau care persistă mai mult de 5-6 zile
• Tuse care apare sau care persistă dincolo de zilele 5-6 de boală
• SpO2 ≤ 94% la pacientul care nu avea probleme respiratorii cronice.

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabelul 6 – Tratament propus în funcție de severitatea cazului de COVID-19, la pacienții îngrijiți la domiciliu

Forma de boală (severitate)	Tratament recomandat	Durata recomandată
Asimptomatic	NU	–
Ușoară	Simptomatice Un antiviral disponibil pentru cei cu factori de risc evolutiv sever	Depinde de evoluția pacientului
Medie Pneumonie fără criterii de severitate	Antivirale de administrat cât mai precoce Anticoagulante – profilaxie sau terapie (vezi text)	Depinde de evoluția pacientului
Severăa/criticăb	Nu există condiții de îngrijire la domiciliu!

^aSever = minim unul dintre: frecvența respiratorie ≥30/min (≥40/min la preșcolar); SaO2 ≤93%; PaO2/FiO2<300; infiltrate pulmonare care cresc cu mai mult de 50% în 24-48 ore

^bCritic = minim unul dintre: detresă respiratorie acută; sepsis; alterarea conștienței; MSOF

 

Acest protocol se bazează pe următoarele referințe bibliografice:

World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance, 27 May 2020. Acces la https://www.who.int/publications/i/item/clinical-management-of-covid-19

European Centre for Disease Prevention and Control. Infection prevention and control and preparedness for COVID-19 în healthcare settings, 9 February 2021. Stockholm: ECDC; 2021

Interim clinical guidance for adults with suspected or confirmed with COVID-19 în Belgium, 9 March 2021; Version 17. https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/COVID-19_InterimGuidelines_Treatment_ENG.pdf

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Treatment Guidelines. Acces la https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/

IDSA guidelines on the tratament and management of patients with COVID-19  https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/  (accesat la 4 aprilie 2021).

Al-Tawfiq JA, Al-Homoud AH, Memish ZA. Remdesivir as a possible therapeutic option for the COVID-19. Travel Medicine and Infectious Disease. 2020 Mar 5: 101615

Sheahan TP, Sims AC, Leist SR et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Commun. 2020; 11: 222.

Wang M, Cao R, Zhang L et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) în vitro. Cell Res. 2020; 30: 269-271. doi: 10.1038/s41422-020-0282-0. Epub 2020 Feb 4.

Wang Y, Zhang D, Guanghua D et al. Remdesivir în adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. The Lancet, published online 29 april 2020, doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31022-9

Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE et al. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 – Final Report. N Engl J Med. 2020: NEJMoa2007764. doi: 10.1056/NEJMoa2007764.

WHO Solidarity Trial Consortium, Pan H, Peto R, Henao-Restrepo AM et al. Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19 – Interim WHO Solidarity Trial Results. N Engl J Med. 2020 Dec 2. doi: 10.1056/NEJMoa2023184.

Goldman JD, Lye DCB, Hui DS, et al. Remdesivir for 5 or 10 Days în Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med 2020 May 27. doi: 10.1056/NEJMoa2015301

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/veklury-epar-product-information_ro.pdf (accesat la 18.07.2020)

Emergency use authorization (EUA) of casirivimab and imdevimab. casirivimab and imdevimab EUA Letter of Authorization (fda.gov)

Emergency use authorization (EUA) of bamlanivimab and etesevimab. Bamlanivimab and Etesevimab EUA Letter of Authorization February 25 2021 (fda.gov)

Du Z, Zhu F, Guo F, Yang B, Wang T. Detection of antibodies against SARS‐CoV‐2 în patients with COVID‐19 J Med Virol. 2020 Apr 3. doi: 10.1002/jmv.25820.

Long, Q., Tang, X., Shi, Q. et al. Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nat Med (2020). https://doi.org/10.1038/s41591-020-0965-6

Salazar E, Kuchipudi SV, Christensen PA, et al. Relationship between Anti-Spike Protein Antibody Titers and SARS-CoV-2 în Vitro Virus Neutralization în Convalescent Plasma. bioRxiv 2020.

Chai KL, Valk SJ, Piechotta V et al. Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with COVID-19: a living systematic review. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 10: CD013600. doi: 10.1002/14651858.CD013600.pub3.

Libster R, Pérez Marc G et al. Early High-Titer Plasma Therapy to Prevent Severe Covid-19 în Older Adults. N Engl J Med. 2021 Feb 18;384(7):610-618. doi: 10.1056/NEJMoa2033700.

Joyner M, Wright RS, Fairweather D et al. Early safety indicators of COVID-19 convalescent plasma în 5,000 patients. J Clin Invest. 2020. https://doi.org/10.1172/JCI140200.

Shrestha DB, Budhathoki P, Khadka S et al. Favipiravir versus other antiviral or standard of care for COVID-19 treatment: a rapid systematic review and meta-analysis. Virol J. 2020; 17:141. doi: 10.1186/s12985-020-01412-z.

Udwadia ZF, Singh P, Barkate H et al. Efficacy and Safety of Favipiravir, an Oral RNA-Dependent RNA Polymerase Inhibitor, în Mild-to-Moderate COVID-19: A Randomized, Comparative, Open-Label, Multicenter, Phase 3 Clinical Trial. Int J Infect Dis. 2020: S1201-9712(20)32453-X. doi: 10.1016/j.ijid.2020.11.142.

Catteau L, Dauby N, Montourcy M, et al. Low-dose hydroxychloroquine therapy and mortality în hospitalised patients with COVID-19: a nationwide observational study of 8075 participants. Int J Antimicrob Agents. 2020; 56: 106144.

Chorin E, Dai M, Shulman E, et al. The QT Interval în Patients with SARS-CoV-2 Infection Treated with Hydroxychloroquine/Azithromycin. medRxiv 2020.

Ivermectin | COVID-19 Treatment Guidelines (nih.gov)

The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone în Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary Report. NEJM. DOI: 10.1056/NEJMoa2021436

Villar J, Belda J, Añón JM et al. Evaluating the efficacy of dexamethasone în the treatment of patients with persistent acute respiratory distress syndrome: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2016; 17: 342. doi: 10.1186/s13063-016-1456-4.

Tomazini BM, Maia IS, Cavalcanti AB et al. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free în Patients With Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020; 324: 1307-16. doi: 10.1001/jama.2020.17021.

Rosas IO, Brau N, Waters M et al. Tocilizumab în Hospitalized Patients with COVID-19 Pneumonia. Accesat la https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.08.27.20183442v2.article-metrics

F Hoffman-La Roche Ltd. Roche’s phase III EMPACTA study showed Actemra/RoActemra reduced the likelihood of needing mechanical ventilation în hospitalised patients with COVID-19 associated pneumonia. Published September 18, 2020. https://www.roche.com/investors/updates/inv-update-2020-09-18.htm    

Gordon AC, Mouncey PR, Al-Beidh F et al. Interleukin-6 Receptor Antagonists în Critically Ill Patients with Covid-19 – Preliminary report. medRxiv. 2021: 2021.2001.2007.21249390

RECOVERY Collaborative Group. Tocilizumab în patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): preliminary results of a randomised, controlled, open-label, platform trial. doi: https://doi.org/10.1101/2021.02.11.21249258

Navarro-Millán I, Sattui SE, Lakhanpal A et al. Use of Anakinra to Prevent Mechanical Ventilation în Severe COVID-19: A Case Series Arthritis Rheumatol. 2020;10.1002/art.41422.

Balkhair A, Al-Zakwani I, Al Busaidi M et al. Anakinra în hospitalized patients with severe COVID-19 pneumonia requiring oxygen therapy: results of a prospective, open-label, interventional study. Int J Infect Dis. 2020: S1201-9712(20)32458-9. doi: 10.1016/j.ijid.2020.11.149.

Kooistra EJ, Waalders NJB, Grondman I et al. Anakinra treatment în critically ill COVID-19 patients: a prospective cohort study. Crit Care. 2020; 24: 688. doi: 10.1186/s13054-020-03364-w.

CORIMUNO-19 Collaborative group. Effect of anakinra versus usual care în adults în hospital with COVID-19 and mild-to-moderate pneumonia (CORIMUNO-ANA-1): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2021; 9: 295-304. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30556-7.

Kalil AC, Patterson TF, Mehta AK et al. Baricitinib plus Remdesivir for Hospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Dec 11:NEJMoa2031994. doi: 10.1056/NEJMoa2031994.

US Food and Drug Administration. Letter of authorization: Emergency use authorization (EUA) for emergency use of baricitinib, în combination with remdesivir, for treatment of suspected or laboratory confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19) în hospitalized adults and pediatric patients 2 years of age or older, requiring supplemental oxygen, invasive mechanical ventilation, or extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). 2020 Nov 19.

Smeeth L, Cook C, Thomas S et al. Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection în a community setting. Lancet 2006; 367: 1075– 9.

Schmidt M, Horvath‐Puho E, Thomsen RW et al. Acute infections and venous thromboembolism. J Intern Med 2012; 271: 608– 18.

Rogers MA, Levine DA, Blumberg N et al. Triggers of hospitalization for venous thromboembolism. Circulation 2012; 125: 2092– 9.

Cui S. Prevalence of venous thromboembolism în patients with severe novel coronavirus pneumonia. J. Thromb. Haemost. 2020; 18: 1421–4.

Hadid T, Kafri Z, Al-Katib A. Coagulation and anticoagulation în COVID-19. Blood Rev. 2020: 100761. doi: 10.1016/j.blre.2020.100761.

Panigada M, Bottino N, Tagliabue P, et. Al. Hypercoagulability of COVID-19 Patients în Intensive Care Unit. A Report of Thromboelastography Findings and Other Parameters of Hemostasis J Thromb Haemost. 2020;10.1111/jth.14850.

Becker RC. COVID-19 update: Covid-19-associated coagulopathy. J Thromb Thrombolysis. 2020; 50: 54-67. doi: 10.1007/s11239-020-02134-3.

Magro C, Mulvey JJ, Berlin D et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis în the pathogenesis of severe COVID-19 infection: A report of five cases. Transl Res. 2020; 220:1-13. doi: 10.1016/j.trsl.2020.04.007..

Yu J, Yuan X, Chen H et al. Direct activation of the alternative complement pathway by SARS-CoV-2 spike proteins is blocked by factor D inhibition. Blood. 2020 Oct 29;136(18):2080-2089. doi: 10.1182/blood.2020008248.

Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C et al. High incidence of venous thromboembolic events în anticoagulated severe COVID-19 patients. J Thromb Haemost 2020; 18: 1743-6.

Lodigiani C, Iapichino G, Carenzo L et al. Venous and arterial thromboembolic complications în COVID-19 patients admitted to an academic hospital în Milan, Italy . Thromb Res 2020; 191: 9-14.

Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM et al. Incidence of thrombotic complications în critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020; S0049-3848(20)30120-1

Menter T, Haslbauer JD, Nienhold R et al. Postmortem examination of COVID-19 patients reveals diffuse alveolar damage with severe capillary congestion and variegated findings în lungs and other organs suggesting vascular dysfunction. Histopathology. 2020; 77: 198-209. doi: 10.1111/his.14134.

Piazza G., Campia U., Hurwitz S., et al. “Registry of arterial and venous thromboembolic complications în patients with COVID-19” . J Am Coll Cardiol 2020; 76: 2060-72

Gervaise A, Bouzad C, Peroux E, Helissey C. Acute pulmonary embolism în non-hospitalized COVID-19 patients referred to CTPA by emergency department. Eur Radiol. 2020; 30: 6170-7. doi: 10.1007/s00330-020-06977-5.

Becker RC. COVID-19 update: Covid-19-associated coagulopathy. J Thromb Thrombolysis. 2020; 50: 54-67. doi: 10.1007/s11239-020-02134-3.

Etkin Y, Conway AM, Silpe J et al. Acute Arterial Thromboembolism în Patients with COVID-19 în the New York City Area. Ann Vasc Surg. 2021; 70: 290-4. doi: 10.1016/j.avsg.2020.08.085.

Nazy I, Jevtic SD, Moore JC et al. Platelet-activating immune complexes identified în critically ill COVID-19 patients suspected of heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost. 2021

Patell R, Khan AM, Bogue T et al. Heparin induced thrombocytopenia antibodies în Covid-19. Am J Hematol. 2020: 10.1002/ajh.25935. doi: 10.1002/ajh.25935.

Ho KS, Herrera Y, Pattupara A et al. Anticoagulation And Covid-19: A Meta-Analysis. Chest. 2020; 158: A2205. doi:10.1016/j.chest. 2020.08.1885.

Eriksson B., Borris L., Friedman R., Haas S., Huisman M., Kakkar A., et al. (2008) Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med 358: 2765–2775

Kollias A, Kyriakoulis KG, Dimakakos E et al. Thromboembolic risk and anticoagulant therapy în COVID-19 patients: emerging evidence and call for action. Br J Haematol. 2020; 189: 846-7. doi: 10.1111/bjh.16727.

Kang Y, Chen T, Mui D et al. Cardiovascular manifestations and treatment considerations în COVID-19. Heart. 2020; 106: 1132-41. doi: 10.1136/heartjnl-2020-317056.

Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020; 75: 2950-73. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031.

Atallah B, Mallah SI, AlMahmeed W. Anticoagulation în COVID-19. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2020; 6: 260-1. doi: 10.1093/ehjcvp/pvaa036.

Fauvel C, Weizman O, Trimaille A et al. Pulmonary embolism în COVID-19 patients: a French multicentre cohort study. Eur Heart J. 2020 Jul 1;41(32):3058-3068. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa500.

Testa S, Prandoni P, Paoletti O et al. Direct oral anticoagulant plasma levels’ striking increase în severe COVID-19 respiratory syndrome patients treated with antiviral agents: The Cremona experience. J Thromb Haemost. 2020; 18: 1320-3. doi: 10.1111/jth.14871.

Barbar S, Noventa F, Rossetto V et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010; 8: 2450-7. doi: 10.1111/j.1538-7836.2010.04044.x.

Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy în COVID-19. published: 25 March 25, 2020 10.1111/jth.14810

Song JC, Wang G, Zhang W et al.Chinese expert consensus on diagnosis and treatment of coagulation dysfunction în COVID-19. Military Medical Research (2020) 7:19 https://doi.org/10.1186/s40779-020-00247-7

Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis în patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020; 18: 844-847. doi: 10.1111/jth.14768

Ma L, Sahu SK, Cano M et al. Increased complement activation is a distinctive feature of severe SARS-CoV-2 infection. bioRxiv. 2021 Feb 23:2021.02.22.432177. doi: 10.1101/2021.02.22.432177.

www.uptodate.com Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability, last updated: Apr 08, 2021.

Pannucci CJ, Fleming KI, Holoyda K et al. Enoxaparin 40 mg per Day Is Inadequate for Venous Thromboembolism Prophylaxis After Thoracic Surgical Procedure. Ann Thorac Surg 2018; 106: 404-11.

Goldhaber S.Z., Leizorovicz A., Kakkar A.J., et al.ADOPT Trial Investigators. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis în medically ill patients. N Engl J Med 2011; 365: 2167-77.

Barnes GD, Burnett A, Allen A et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the anticoagulation forum. J Thromb Thrombolysis. 2020; 50: 72-81. doi: 10.1007/s11239-020-02138-z.

Barnes GD, Burnett A, Allen A et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the anticoagulation forum. J Thromb Thrombolysis. 2020; 50: 72-81. doi: 10.1007/s11239-020-02138-z.

Ruan Q, Yang K, Wang W et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med, 2020, Mar 3.  https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x

Conforti C, Giuffrida R, Zalaudek I, Di Meo N. Doxycycline, a widely used antibiotic în dermatology with a possible anti‐inflammatory action against IL‐6 în COVID‐19 outbreak. Dermatologic Therapy, https://doi.org/10.1111/dth.13437

European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of antimicrobial resistance în Europe 2018. Stockholm: ECDC; 2019.

Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Medicine. Accesat la https://www.esicm.org/ssc-covid19-guidelines/

https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang

Patients taking ACE-i and ARBs who contract COVID-19 should continue treatment, unless otherwise advised by their physician. HFSA/ACC/AHA statement addresses concerns re: using RAAS antagonists în COVID-19. https://www.hfsa.org/patients-taking-ace-i-and-arbs-who-contract-covid-19-should-continue-treatment-unless-otherwise-advised-by-their-physician/

Expertise pharmacovigilance AINS et COVID-19, Mai 2020

 

ANEXA

PROTOCOL

DE MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE

POST-COVID-19

 Prof. Dr. Mihai BERTEANU

Președinte al Comisiei de Specialitate MFR a Ministerului Sănătății

Delegat al României la UEMS-PRM

 

Conf. Dr. Delia CINTEZĂ

Director medical INRMFB

Vicepreședinte al Comisiei de Specialitate MFR a Ministerului Sănătății

 

Conf. Dr. Adrian BIGHEA

Președinte SRRM

Membru al Comisiei de Specialitate MFR a Ministerului Sănătății

CUPRINS

 

CONTEXT GENERAL…………………………………………………………………………………………………………………………. 5

1. PROPUNERE DE DEZVOLTARE A UNUI PROTOCOL DE MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE PENTRU PACIENȚII INFECTAȚI CU SARS-COV-2 6
2. MOTIVAȚIE:……………………………………………………………………………………………………………………………. 6
3. SCOP:…………………………………………………………………………………………………………………………………… 6
4. CERINȚE:……………………………………………………………………………………………………………………………….. 6
5. EVALUAREA CLINICO-FUNCȚIONALĂ POST COVID-19……………………………………………………………………………. 7
6. REABILITAREA MEDICALĂ PRECOCE (FAZA I) POST COVID-19………………………………………………………………….. 10
7. REABILITAREA MEDICALĂ POST COVID-19 FAZELE a II-a ȘI a III-a………………………………………………………………. 13
8. PRINCIPII DE MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE POST-COVID-19……………………………………………………………. 14

COVID-19:……………………………………………………………………………………………………………………………….. 14

MODELUL DE SEVERITATE AL BOLII…………………………………………………………………………………………………… 14

SECHELE POST-COVID-19……………………………………………………………………………………………………………… 14

RECOMANDĂRI GENERALE PENTRU MEDICINA FIZICĂ ȘI DE REABILITARE POST-COVID-19…………………………………… 14

REABILITAREA PULMONARĂ………………………………………………………………………………………………………….. 15

REABILITAREA CARDIACĂ……………………………………………………………………………………………………………… 15

REABILITAREA MUSCULOSCHELETALĂ………………………………………………………………………………………………. 16

REABILITAREA NEUROLOGICĂ………………………………………………………………………………………………………… 16

REABILITAREA PSIHOLOGICĂ………………………………………………………………………………………………………….. 16

EXERCIȚIUL FIZIC……………………………………………………………………………………………………………………….. 17

III. PERSONAL ȘI DOTARE ÎN SPECIALITATEA MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE…………………………………………….. 18

STANDARDE DE PERSONAL……………………………………………………………………………………………………………. 18

STANDARDE DE DOTARE………………………………………………………………………………………………………………. 18

ANEXA 1. EVALUAREA PACIENTILOR POST COVID – TESTE SI SCALE………………………………………………………………. 20

ANEXA 2. ICF REHABILITATION SET…………………………………………………………………………………………………….. 21

ANEXA 3. MET……………………………………………………………………………………………………………………………… 25

BIBLIOGRAFIE:……………………………………………………………………………………………………………………………… 26

 

 

 

 

 

PROTOCOL

DE MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE POST-COVID-19

 

NOTA! Precizăm că acest document va fi revizuit periodic în funcție de dinamica evoluției infecției SARS-CoV-2.

CONTEXT GENERAL

Infecția cu SARS-CoV-2  este o boală cu afectare multiplă de organe și care poate lăsa sechele complexe, multiple, respiratorii, cardiace, neurologice, musculoscheletale, psihologice etc., ce determină dizabilitate și scăderea calității vieții.  Afectarea respiratorie și urmările acesteia reprezintă elementul comun la toți pacienții post Covid; tabloul clinic restant este cel al unui sindrom respirator restrictiv.

Medicina Fizică și de Reabilitare (MFR) are armamentariumul necesar, pentru evaluarea și pentru managementul terapeutic ale dizabilității complexe rezultate în urma infecției cu SARS-CoV-2, cu efect major asupra calității vieții. Este util pentru pacient că acest armamentarium să fie folosit cât mai devreme în evoluția bolii sale, atunci când boala de bază se stabilizează, iar suferințele asociate sunt controlate.

Deși sunt opinii care pun sub semnul întrebării inițierea precoce a programului de reabilitare la acești pacienți, după modelul altor afecțiuni acute tratate în terapie intensivă, este tot mai clar faptul că imobilizarea, tratamentele prescrise și ventilația mecanica prelungită determină, și la acești pacienți, disfuncții secundare care complică evoluția, întârzie refacerea capacității cardiorespiratorii și reduc calitatea vieții, prin afectarea funcționării individuale și a participării la diferitele aspecte ale vieții unui individ: personala, profesionala, sociala etc.

Pacienții internați în secțiile de terapie intensivă pot suferi, pe parcursul îngrijirii în aceste unități, complicații determinate de imobilizarea prelungita la pat, urmată de decondiționarea și disfuncția tuturor sistemelor și organelor. Un rol deosebit în această decondiționare îl are afectarea forței, rezistenței și masei musculare a mușchilor membrelor și centurilor, precum si mușchilor respiratori: această afectare determină tablou clinic de tip polineuropatie, miopatie sau polineuromiopatie. Reabilitarea medicală la acești pacienți trebuie să înceapă rapid, pentru a menține permeabilitatea căilor respiratorii, pentru a ameliora funcția respiratorie, dar și pentru menținerea sau ameliorarea celorlalte funcții, inclusiv a funcției musculare.

Pe baza scurtei experiențe, de un an, acumulate de personalul medical care îngrijește pacienți diagnosticați cu Covid, se poate defini un ghid de reabilitare medicală la acești pacienți, centrat pe reabilitarea pulmonară, care se va putea aplica diferențiat:

• precoce (faza I) în unitățile de terapie intensivă (din spitalele de boli infecțioase și cele de boli respiratorii) cu personal specializat multidisciplinar și multiprofesional
• postacut (faza a II-a) în secții de Medicină Fizică și de Reabilitare (MFR)
• cronic (faza a III-a) se aplică pentru pacienți care vor fi incluși în programe de Medicină Fizică și de Reabilitare (MFR) de tip ambulatoriu sau în stațiuni balneare.

Esențială în stabilirea programului de reabilitare este evaluarea complexă a pacientului, cu stabilirea unui management individualizat, urmat de monitorizarea continuă, cu progresia în trepte a tratamentului.

 

 

I. PROPUNERE DE DEZVOLTARE A UNUI PROTOCOL DE MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE PENTRU PACIENȚII INFECTAȚI CU SARS-COV-2

 

1. MOTIVAȚIE:

• Este necesară dezvoltarea unui astfel de protocol care să poată fi inițiat precoce, încă din timpul spitalizării în secții de terapie intensivă și continuat apoi în fazele următoare de evoluție a bolii.
• Infecția cu SARS-CoV-2 determină afectare multiplă de organe, cu afectare pulmonară în centrul tabloului clinic al tuturor pacienților. Experiența ultimului an a demonstrat existența unor sechele respiratorii, dar și la nivelul celorlalte organe care au suferit în urma bolii. Aceste sechele au impact adesea sever asupra calității vieții, prin dizabilitățile multiple pe care le produc.
• Pacienții cu forme severe de boală, internați în secțiile de terapie intensivă, indiferent de cauză, asociază decondiționare generală, cu urmări renale, digestive, musculoscheletale, neurologice, endocrine, cardiovasculare, tegumentare, psihice și respiratorii. Între acestea, scăderea forței musculare are prevalență de peste 50%, în primele 2-3 săptămâni fiind cea mai intensă. Astfel, dizabilitatea indusă de decondiționare și imobilizare prelungită se adaugă celei produsă de boala propriu-zisă, afectând în plus funcționarea supraviețuitorilor și întoarcerea acestora la o viață normală.
• Programul de recuperare promovează, în primul rând, poziția ridicată, în șezut sau în ortostatism, aceasta fiind cea în care funcțiile biologice sunt optime.
• Pacienții cu COVID, care dezvoltă forme severe de boală, necesită ventilație mecanică și sedare prelungită, cu imobilizare prelungită și medicație complexă, cu risc de accentuare a efectelor imobilizării. Refacerea funcției cardiorespiratorii, dar și a funcționalității generale, este lentă, adesea se întinde mult în timp și este limitată și de efectele psihologice pe care boală le are asupra pacienților și familiilor acestora. La pacienții ventilați, menținerea ventilație mecanice peste 3 zile creează dependență, ceea ce poate deveni o problemă medicală majoră. Scoaterea de pe ventilație este cu atât mai dificilă cu cât pacientul a instalat hipotonie la nivelul musculaturii respiratorii.
• Complicațiile imobilizării prelungite și ale ventilației mecanice sunt exacerbate de inflamație și de unii agenți medicamentoși (de ex.: corticoterapia, antibiotice, sedative etc).
• Pacienții cu Covid-19 sunt, de cele mai multe ori, pacienți cu afecțiuni cronice care, la rândul lor, au determinat disfuncții variate și de diferite grade. Un program complex de reabilitare medicală va avea în vedere particularitățile de patologie și dizabilitățile lor.
• După depășirea stadiului acut al bolii, efectele acesteia se pot întinde perioade variabile de timp, afectând calitatea vieții pacienților. Continuarea reabilitării medicale a acestora va permite monitorizarea atentă, refacerea funcționalității și a capacității de muncă și va scurta timpul de întoarcere la o viață normală.

Este clară astfel necesitatea inițierii unui protocol de medicină fizică și de reabilitare, aplicat la pacienții cu Covid-19 de o echipă multidisciplinară. Acest protocol, aplicat precoce, va limita apariția complicațiilor induse de imobilizarea prelungită, cu neuromiopatiile de imobilizare și deconditionarea generală, va scurta perioada de ventilare mecanică, va permite scoaterea pacientului de pe ventilația mecanică mai ușor, va scurta perioada de internare în terapie intensivă și de internare în general, va scădea impactul psihologic al bolii asupra acestor pacienți. Elementul central îl va reprezenta reabilitarea pulmonară, dar programul va fi unul holistic, abordând organismul în totalitatea sa.

2. SCOP:

• ameliorarea funcțională a pacienților, creșterea capacității acestora de a se întoarce la o viață de calitate.

3. CERINȚE:

1. Asigurarea îngrijirilor centrate pe pacient, utilizând practica medicală bazată pe dovezi
2. Echipa multiprofesională de medicină fizică și de reabilitare (definită conform Ordinului ministrului sănătății nr. 1222/2010 privind aprobarea ghidului de practică medicală pentru specialitatea reabilitare medicală), având anumite competențe de bază, de ex:
   • evaluarea clinică și funcțională a pacientului,
   • evaluarea și managementul dispneei,
   • stabilirea unui management terapeutic individualizat
   • urmărirea aderenței pacientului la medicație și tratamentele adjuvante
   • competențe în evaluarea și aplicarea intervențiilor terapeutice etc)
3. Cooperare și consultare în echipa multidisciplinară din care pot face parte pe lângă medicul de MFR: medic ATI, infecționist, pneumolog, cardiolog, neurolog, nefrolog, în funcție de momentul inițierii reabilitării medicale, de manifestările și complicațiile bolii, de patologia asociată)
4. Evaluarea pacientului conform unui protocol al unității sanitare
5. Stabilirea unor principii de medicină fizică și de reabilitare:
   • obiective pe termen scurt și lung,
   • progresia tratamentului,
   • reevaluări clinice, paraclinice și funcționale periodice,
   • tipuri de intervenții terapeutice,
   • includerea pacientului și familiei sale în echipa de management terapeutic

4. EVALUAREA CLINICO-FUNCȚIONALĂ POST COVID-19

Evaluarea pacientului se face în scopul prescrierii managementului de medicină fizică și de reabilitare adecvat, individualizat. Totodată, prin evaluare se pot stabili:

• obiective realiste și adaptate,
• prognosticul,
• modalitatea de progresie a terapiei,
• indicatori obiectivi ai evoluției.

Evaluarea se face pe categoriile stabilite în Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății, promovată de Organizația Mondială a Sănătății (ICFDH – International Classification of Functioning, Disability and Health) (Figura 1 și Anexa 2).

Evaluarea primară a pacientului presupune examinări clinice, examinări paraclinice și aplicarea de scale de deficit (impairments).

Urmează evaluarea funcționării, prin identificarea și stadializarea dizabilităților cauzate de boală (=restricția de funcționare).

Partea a treia a evaluării se aplică individului ca ființă socială și apreciază limitările induse de boala capacității pacientului de a participa la aspectele sociale ale vieții sale (de ex.: viață de familie, viață profesională etc) = restricții de participare.

 

Figura 1.

 

Protocol de evaluare clinico-funcțională pentru inițierea reabilitării medicale postCovid

Evaluarea va permite plasarea pacientului într-una din cele șase categorii clinicofunctionale, în funcție de care se va aplica o anumită intensitate a intervențiilor de reabilitare (vezi exemplul de la final).

Protocolul de evaluare prezentat mai jos combină semne clinice, semne paraclinice, scale de deficit și scale de dizabilitate și poate fi aplicat unui pacient diagnosticat cu Covid pentru a stabili nivelul sau faza de reabilitare adecvată. Protocolul este adaptat după Programul Leuven (Belgia): START TO MOVE ASAP, dezvoltat pentru pacienții internați în secțiile de terapie intensivă.

Instrumentele de evaluare

(vezi și Anexa 1: Evaluarea pacienților post COVID – teste și scale):

 

1. Scala cu 5 sarcini ( Score Five Questions S5Q) – notare binara (1 sau 0)
2. Deschide și închide ochii
3. Uită-te la mine
4. Deschide gura și scoate limba
5. Dă din cap înante și înapoi
6. Ridică sprâncenele și stai așa cât număr până la cinci

NOTA! Se aplică pentru determinarea gradului de cooperare al pacienților aflați faza acută / subacută a bolii; cooperarea pacienților este esențială pentru începerea unui program de reabilitare medicală activă

 

1. Evaluarea elementară minimală, pentru a exclude oricare dintre punctele de mai jos, care determină amânarea începerii programului de reabilitare precoce)
2. Instabilitatea cardiorespiratorie (frecvența cardiacă, tensiunea arterială, rata respiratorie, saturația în oxigen a sângelui periferic, fracția de oxigen inspirat, presiunea expiratorie finală pozitivă PEEP, aritmie simptomatică instabilă, etc.)
3. Durere toracică
4. Necesitatea înlocuirii sau îndepărtării unor dispozitive medicale
5. Necesitatea unei intervenții chirurgicale în perioada imediat următoare sau imediat după o intervenție chirurgicale
6. Febra
7. Refuzul pacientului sau intoleranța la programul terapeutic prescris

NOTA! Stabilitatea cardiorespiratorie, a bolilor asociate, afebrilitatea și consimțământul pacientului sunt esențiale pentru inițierea unui program de reabilitare medicală activă.

 

1. Testarea forței musculare (scala MRC Medical Research Council) bilateral – scala clinică cu 6 niveluri. Se calculează suma scorurilor testării pentru fiecare grup de mușchi, astfel:
2. Membrul superior: abducție brat, flexie antebraț, extensie pumn
3. Membrul inferior: flexie coapsă, extensie genunchi, flexie dorsală picior (gleznă și degete)

Dacă pacientul asociază afectări articulare sau neurologice, care împiedică mobilizarea articulară în vederea testării, se vor testa mușchii controlaterali corespunzători sau mușchii de vecinătate și se vor extrapola rezultatele.

NOTA!. Testarea forței musculare cu dinamometrul ar trebui să fie obligatorie pentru grupele musculare cu forță sub 3 pe scala MRC, eventual pentru pacienții aflați în stare critică în ATI, la care există adesea dificultăți în evaluarea musculară, date de starea lor de conștiență.

NOTA! Pentru pacienții ventilați, testarea forței musculare trebuie să includă și testarea specifică a mușchilor respiratori, efectuată de specialistul ATI sau pneumolog pentru a pronostica succesul deventilării pacientului

NOTA! Se pot folosi și alte modalități de evaluare ale mușchilor striați și nervilor periferici: ultrasonografia, impedanța bioelectrică, studiile de neurofiziologie (conducere nervoasă și electrodiagnostic)

 

1. Scala pentru echilibru Berg (BBS Berg Balance Score, conform Anexei 1) reprezintă o listă de acțiuni pe care pacientul trebuie să le execute. După modul cum sunt executate fiecare, se codifică cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil să execute, iar 4 = execută fără nici o dificultate).

 

Stadiile clinicofuncționale astfel stabilite vor fi:

Nivel 0 = nu îndeplinește criteriile de evaluare elementară și este necooperant (nivel 0 pe scala S5Q)

Nivel 1 = cooperant sau parțial cooperant sau necooperant (1-5 pe scala S5Q), sunt interzise transferurile din clinostatism în șezând sau ortostatism

Nivel 2 = cooperant (3-5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite, sunt permise transferurile, dar nu le poate efectua activ

Nivel 3 = cooperant (nivel 4/5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite MRC> 36, BBS1 = 0, BBS2 = 0, BBS3 >/=1

Nivel 4 = cooperant, (nivel 5/5 pe scala S5Q) evaluare elementară criterii îndeplinite, MRC > 48, BBS1 = 0, BBS2 = >0, BBS3 >2

Nivel 5 = cooperant, (nivel 5/5 pe scala S5Q) evaluare elementară criterii îndeplinite MRS>48, BBS1> 1, BBS2>2, BBS3 > 3

Această evaluare se completează, după caz, cu evaluarea clinică și paraclinică a celorlalte aparate și sisteme, precum și cu evaluarea funcțională corespunzătoare, pentru a stabili un program de reabilitare medicală cât mai individualizat.

 

După testarea pacientului, utilizând cele 4 instrumente și încadrarea acestuia într-unul dintre cele 6 stadii, se va decide:

 

1. Inițierea programului de reabilitare.

Inițierea programului de reabilitare medicală de faza I se poate face chiar în secția de terapie intensivă sau de boli infecțioase/ pneumologie. Continuarea programului de reabilitare de faza I post Covid-19 la pacientul stabilizat la care pericolul vital a fost îndepărtat, se face în secții de MFR, care au echipă multiprofesională și dotarea corespunzătoare putând aplica intervențiile terapeutice specifice (vezi punctul VI.)

Dacă pacientul nu îndeplinește criteriile de inițiere, va continua îngrijirile de bază, inclusiv manevrele de nursing specifice. La unii dintre pacienții necooperanti sau sedați, pe lângă manevrele de nursing, se pot aplica elemente și tehnici particulare din domeniul reabilitării medicale, la decizia medicului de MFR, conform punctului 5d de mai jos.

 

2. Faza de reabilitare medicală în care se încadrează pacientul

 

3. Evaluarea clinico-funcțională suplimentară, pentru stabilirea restricțiilor de funcționare și a restricțiilor de participare.

Pentru fazele 2 și 3 se va utiliza scala generală de măsurare a disabilitatii, acceptată și promovată de Organizația Mondială a Sănătății: WHODAS 2.0 (WHO Disability Assessments Schedule 2.0), care este direct legată la nivel de concept de Clasificarea Internațională a Funcționarii, Dizabilității și Sănătății a Organizației Mondiale a Sănătății (ICF). Aceasta este un instrument generic de evaluare a Sănătății și Dizabilității și cuprinde cele 6 domenii importante de Funcționare (conform Organizației Mondiale a Sănătății): cogniția, mobilitatea, auto-îngrijirea, interacțiunea (cu alte persoane), activități ale vieții, participarea la diferite aspecte ale vieții.

Alte teste și scale utilizate pentru evaluare funcțională, în scopul stabilirii intensității intervențiilor terapeutice de reabilitare medicală, în special pentru pacienții cu nivel minimum 3, sunt: testul „up ang go”, testul de mers de 10 metri, testul de mers de 6 minute, testul de mers cu viteză maximă 4 metri, testul „suveică” (Anexa 1).

 

4. Obiectivele de etapă ale programului de reabilitare medicală.

 

5. Componentele programului de reabilitare, respectiv tipul de agenți terapeutici fizici aplicați

 

6. Intensitatea intervențiilor specifice de reabilitare medicală aplicată

 

7. Frecvența reevaluărilor și progresia tratamentului

5. REABILITAREA MEDICALĂ PRECOCE (FAZA I) POST COVID-19

 

Eficiența programelor de medicină fizică și de reabilitare este mai mare dacă acestea sunt începute precoce și dacă sunt combinate programe țintite pentru diferitele organe și sisteme ale organismului uman, aplicate imediat ce pericolul vital este depășit și boala de bază este controlată. Precocitatea intervențiilor de reabilitare medicală are un impact mare asupra prognosticului pacientului, calității vieții sale și întoarcerii la o viață normală. Imobilizarea prelungită determină deficite neuromusculare și dizabilitate (afectare funcțională).

Reabilitarea precoce este sigură, fezabilă și importantă. Studiie au dovedit acest lucru în ultimii 20 de ani în diferite afecțiuni precum accidentele vasculare cerebrale, infarctul de miocard, afecțiunile ortopedice și traumatice, etc.

 

Se poate aplica fără efecte secundare chiar la pacienți ventilați mecanic sau aflați în dializă sau cu ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), la pacienți:

• cu cateter femoral,
• cu presiune intracraniană crescută,
• cu traheostomă,
• cu sondă nazogastrică.

Programul va fi adaptat patologiei și complicațiilor, în funcție de evaluarea premergătoare, stabilită individualizat. Echipa inerdisciplinară cu bună comunicare și continuă monitorizare a pacientului, sunt elemente absolut necesare.

 

Reabilitarea medicală precoce la pacienții infectați cu SARS-CoV-2 cu forme severe de boală, ce au impus internarea în secții de terapie intensivă, se bazează pe următoarele caracteristici:

– are drept componente esențiale: agenți terapeutici fizici, între care exercițiul fizic terapeutic este esențial, dar și intervențiile psihologice.

– are ca obiective majore:

• scăderea decondiționării și prevenirea complicațiilor acesteia,
• refacerea funcției respiratorii,
• refacerea capacității de efort,
• combaterea dizabilităților neurologice, cardiologice, psihologice
• creșterea funcționării și a calității vieții

– are un program de management al pacientului complex, cuprinzând:

• evaluare și reevaluare,
• întocmirea unui program individualizat,
• monitorizare,
• prescrierea treptelor de progresie a tratamentului în funcție de rezultatele monitorizării.

a. Obiective în timpul reabilitării medicale precoce

• Reducerea retenției secrețiilor, reducerea atelectaziilor
• Optimizarea oxigenării și ventilației
• Reducerea dispneei
• Ameliorarea complianței pulmonare, reechilibrarea relației ventilație-perfuzie
• Scăderea dependenței de ventilator
• Ameliorarea funcției mușchilor respiratori
• Prevenirea complicațiilor
• Promovarea oxigenării țesuturilor și creșterea capacității de extragere a oxigenului din sânge
• Prevenirea complicațiilor imobilizării prelungite

b. Conținutul reabilitării medicale precoce:

• posturare
• ortezare și dispozitive de asistare a posturii și mișcării,
• antrenament pasiv și activ pentru mobilitatea articulară
• antrenament pentru forță și rezistență musculară,
• terapie ocupațională,
• antrenament echilibru,
• antrenament respirator,
• antrenament aerob
• stimulare electrică neuromusculară funcțională
• tehnici de facilitare neuromusculară
• antrenament funcțional
• aplicare de agenți fizici cu rol în creșterea oxigenării țesuturilor, în modificarea permeabilității membranelor etc
• psihoterapie
• terapii adjuvante

c. Antrenamentul respirator cuprinde:

Exerciții pentru mușchii respiratori

• Exerciții pentru respirație profundă – introduce aer în plămâni prin presiunea negativă generată de diafragm, în locul mușchilor respiratori accesori. Rezultat: combate atelectazia, ameliorează oxigenarea, ameliorează recrutarea pulmonară, crește capacitatea reziduală și volumul tidal, potențează eliminarea secrețiilor.
• Exerciții care utilizează spirometrul de stimulare (incentive spirometer) – asociază respirația profundă cu feedback vizual
• Antrenament pentru forța și rezistența mușchilor respiratori și diafragm

Managementul secrețiilor

• Posturări pentru drenaj și mobilizarea secrețiilor
• Mobilizarea precoce
• Tapotaj toracic
• Hiperinflația
• Tehnici de respirație activă ciclică (Active cycle of breathing technique ACBT) = controlul respirației, tehnici de expir forțat, de inspir profund etc

d. Elemente de reabilitare medicală pentru pacienții necooperanți (sedați) – tehnici și dispozitive:

Posturare – pentru prevenire contracturi și retracturi ale țesuturilor moi, tenomusculare, articulare, compresii ale nervilor periferici, ulcere de presiune. Promovare postură cu trunchiul ridicat – crește volumul pulmonar, imbunatatteste schimburile de gaze; atenție la eventuale efecte adverse. Pentru pacienții sedați sau supraponderali – lift. Fără date statistice clare privind intervalul de schimbare a poziției, se acceptă un interval de 2-4 ore (scade riscul de pneumonie nosocomiala, atelectazie).

Mobilizări articulare pasive și stretching – menținerea mobilității articulare cu prevenția redorii și anchilozei, menținerea lungimii țesuturilor moi precum tendoane, ligamente, mușchi – la pacienții fără mișcare voluntară. Mobilizările pot fi făcute de fizioterapeut manual sau cu dispozitive de mișcare pasivă continuă (bedside ergometer).

Orteze și dispozitive de asistare pentru prevenirea pozițiilor vicioase și a retracturilor tendinoase (de ex.: orteză plezna-picior, orteză pumn-degete etc)

Dispozitive pentru stimulare electrică neuromusculară (NMES) – pentru prevenirea atrofiei musculare; pot fi aplicate indiferent de postură sau de nivelul de conștiență. Îmbunătățește microcirculația, întârzie atrofia, ameliorează forța și rezistența musculară. Poate fi aplicată sub forma stimulării electrice funcționale, împreună cu dispozitivele de tip cicloergometru. Metodologie încă deficitară pentru rezultate semnificative în ceea ce privește parametrii optimi (forma de curent, intensitatea, durata stimulării, durata pauzei, forma de stimulare etc)

Dispozitive (mese) de verticalizare – pentru a antrena transferul în ortostatism progresiv, cu încărcare parțială de greutate graduală. Utilizarea lor: permite îmbunătățirea forței mușchilor membrelor inferioare, previne contracturi, permite încărcarea presionale a tendoanelor și oaselor, crește funcțiile cognitive: atenția. Pe parcursul ședințelor se poate adaugă și sprijin la nivelul membrelor superioere (antebrațe).

Pacienții cooperanți, dar încă intubați ar putea fi incluși în programe de reabilitare care să promoveze transferurile, posturarea în șezut, antrenamentul muscular cu rezistență, cu acordul echipei multidisciplinare și monitorizare atentă.

e. Monitorizarea în timpul programului de reabilitare medicală post Covid-19

Este necesară monitorizarea pacienților pe parcursul programului, utilizând scale precum Scala Borg de percepție a efortului, scale de dispnee, scale de fatigabilitate, precum și semnele clinice precum rata respiratorie, frecvența cardiacă, tensiunea arterială, saturația în oxigen a sângelui periferic.

f. Exemplificare

Iată mai jos schema de aplicare a programului de reabilitare medicală individualizat în funcție de nivelul determinat prin evaluare.

Nivel 0 = nu îndeplinește criteriile de evaluare elementară și este necooperant (nivel 0 pe scala S5Q)

• posturare trunchi și membre, cu schimbarea posturii cel puțin la două ore, suportui pentru prevenție escare, orteze pentru combatere posturi vicioase sau promovare posturi corecte

Nivel 1 = cooperant sau parțial cooperant sau necooperant (1-5 pe scala S5Q), sunt interzice transferurile din clinostatism în șezând sau ortostatism

• posturare cu schimbarea poziției, orteze și dispozitive de asistare, promovarea poziției Fowler
• mobilizări pasive, pasivo-active, active analitice și globale ale articulațiilor și membrelor, stimulare electrică neuromusculară, cicloergometru de pat cu acționare electrică (se poate utiliza atât pentru membrele inferioare cât și pentru membrele inferioare)

Nivel 2 = cooperant (3-5 pe scala S5Q), evaluare elementară criterii îndeplinite, sunt permise transferurile, dar nu le poate efectua activ

• posturare, ortezare, postura în șezând în pat, transfer pasiv către ortostatism ca masa de verticalizare sau cu patul
• mobilizări articulare, antrenament de rezistența musculară, cicloergometru cu acționare pasivă, pasivo-activă, activă în pat, în scaun, stimulare electrică neuromusculară.

Nivel 3 = cooperant, (nivel 4/5 pe scala S5Q), MRC> 36, BBS1 = 0, BBS2 = 0, BBS3 >/=1

• – posturare, ortezare, antrenament șezând scurtat, promovare ortostatism cu asistare din partea terapeuților
• – mobilizări articulare, antrenament rezistentă, cicloergometru cu acționare activă, antrenament ortostatism, stimulare electrică, terapie ocupațională pentru antrenare /refacere ADL

Nivel 4 = cooperant, (nivel 5/5 pe scala S5Q) criterii minimale îndeplinite, MRC > 48, BBS1 = 0, BBS2 = >0, BBS3 >2

• posturare, transferuri active, antrenament șezând la marginea patului, antrenament ortostatism cu susținere din partea unei singure persoane
• mobilizări articulare, antrenament rezistența musculară, cicloergometru exerciții active, antrenament mers cu asistentă, stimulare electrică neuromusculară, terapie ocupațională

Nivel 5 = cooperant, (nivel 5/5 pe scala S5Q) MRS>48, BBS1> 1, BBS2>2, BBS3 > 3

• posturare, transferuri acive, antrenament șezând la marginea patului, antrenament ortostatism
• mobilizări articulare, antrenament rezistență musculară, cicloergometru exerciții active, antrenament mers cu asistentă, stimulare electrică neuromusculară, terapie ocupațională

NOTA! Pentru fiecare activitate sau agent fizic terapeutic introdus în programul de reabilitare medicală, respectiv pentru fiecare modificare a parametrilor de aplicare pentru intervențiile terapeutice, se va face evaluarea parametrilor în repaus și la efort prin măsurarea TA, AV, SaO2 în aer atmosferic, scor Borg de efort, scor Borg de dispnee, număr respirații/min.

6. REABILITAREA MEDICALĂ POST COVID-19 FAZELE a II-a ȘI a III-a

Faza a IIa – poate începe pentru pacienți cu nivel funcțional mimum 2. Se adaugă și alte testări funcționale, conform Anexei. Pentru pacienții care au inițiat mersul, se aplică teste conform Anexei 2, la decizia medicului de MFR.

Intensitatea programului de reabilitare se stabilește în funcție și de consumul energetic pe care îl presupune tipul de activitate la care pacientul își dorește să se întoarcă.

Pacienții cu nivel funcțional 4 pot efectua programul de reabilitare și în regim ambulatoriu, după o evaluare complexă, multidisciplinară.

Faza a III-a – pentru pacienți aflați la un nivel funcțional minimum 5. Se adaugă și alte testări funcționale, conform Anexei 2. Pentru pacienții care au inițiat mersul, se aplică teste conform Anexei 1, la decizia medicului de MFR.

În această faza, pacienții vor efectua programul de medicină fizică și dereabilitare postCovid în ambulatoriu sau în stațiuni balneare. Recomandarea pentru tratament într-o stațiune balneară va tine cont și de comorbiditățile pacientului. Un avantaj în reabilitarea medicală postCovid de faza a III-a îl au terapiile în saline naturale și terapiile cu aerosoli cu ape terapeutice.

 

 

II. PRINCIPII DE MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE POST-COVID-19

COVID-19:

• o boală multisistemică
• în unele cazuri este necesară o echipă completă de medicină fizică și de reabilitare
• pentru a obține efectul maxim, programele de reabilitare medicală progresivă vor fi inițiate în primele 30 de zile (faza postacută)
• este nevoie de cercetări suplimentare în ceea ce privește sechelele COVID-19 și impactul pe termen lung asupra indivizilor

MODELUL DE SEVERITATE AL BOLII

1. Pacienți infectați asimptomatici
2. Pacienți simptomatici izolați la domiciliu
3. Pacienți simptomatici internați la spital
4. Pacienți simptomatici care necesită suport ventilator în ATI

SECHELE POST-COVID-19

1. Pulmonare
2. Cardiace
3. Musculoscheletale
4. Neurologice
5. Psihologice

RECOMANDĂRI GENERALE PENTRU MEDICINA FIZICĂ ȘI DE REABILITARE POST-COVID-19

1. Respectarea măsurilor de prevenție
2. Purtarea echipamentelor de protecție personală adecvate în conformitate cu politica locală
3. Se vor lua măsuri pentru a evita sau reduce riscul de generare de aerosoli în timpul intervențiilor și activităților.
4. Planul de tratament de medicină fizică și de reabilitare trebuie individualizat în funcție de nevoile pacientului, luând în considerare comorbiditățile acestuia.
5. Pentru pacienții cu COVID-19, medicina fizică și de reabilitare trebuie să aibă ca obiectiv:
   1. ameliorarea simptomelor de respiratorii (dispnee)
   2. ameliorarea funcției fizice
   3. ameliorarea afectării psihice pentru îmbunătățirea participării la reabilitare
   4. ameliorarea calității vieții
6. Se impune reexaminarea periodică a pacienților pe parcursul programului de medicină fizică și de reabilitare
7. Este necesară informarea corectă a pacienților asupra stării lor și discutarea strategiilor de gestionare a procesului de recuperare
8. Sechelele post COVID-19 trebuie avute în vedere la toți pacienții. Evaluarea în post-acut trebuie să includă istoricul medical, examenul clinic și probe de laborator. Se poate indica DEXA la cei cu imobilizare prelungită.
9. Dacă sunt identificate afecțiuni în evoluție, pacienții trebuie direcționați către specialitatea medicală adecvată.
10. Apariția dispneei sau a durerilor toracice la pacienți post-COVID-19 aflați în servicii de medicină fizică și de reabilitare poate sugera apariția unei complicații acute care pune viața pacientului în pericol.

REABILITAREA PULMONARĂ

Sechele pulmonare:

1. Disfuncție ventilatorie
2. Fibroză pulmonară ca sechelă a pneumoniei
3. Tuse productivă care necesită intervenție fizioterapică de drenaj bronșic

Recomandări pentru Reabilitarea pulmonară

1. Complicațiile respiratorii trebuie luate în considerare la pacienții post-COVID-19, deoarece aceștia pot prezenta un anumit grad de afectare și limitare funcțională, inclusiv, dar nu exclusiv, prin scăderea funcției respiratorii.
2. Evaluarea inițială trebuie recomandată în timp util, atunci când este sigură, în funcție de:
3. gradul de disfuncție
4. insuficiența respiratorie normocapnică
5. starea fizică și mentală a pacientului.
6. La începutul programului de reabilitare pulmonară trebuie făcute exerciții fizice de intensitate scăzută, ≤3 MET sau echivalent (1 MET reprezintă consumul “bazal” aerobic de oxigen, adică 3,5 ml O₂/Kg/min), în special la pacienții care au necesitat oxigenoterapie.
7. Se monitorizează concomitent semnele vitale (ritm cardiac, pulsoximetrie și tensiune arterială).
8. Creșterea treptată a intensității exercițiilor fizice se va baza pe evoluția simptomatologiei acestora.

REABILITAREA CARDIACĂ

Sechele cardiace:

1. Aritmii
2. Insuficiență cardiacă
3. Scăderea fracției de ejecție
4. Creșterea Indicelui de Troponină
5. Miocardită severă cu disfuncție sistolică

Recomandări pentru reabilitarea cardiacă

1. Sechelele cardiace trebuie luate în considerare la toți pacienții post-COVID-19, indiferent de gravitate. Toți pacienții trebuie fie evaluați asupra simptomelor cardiace, a recuperării funcției și a altor potențiale afectări. În funcție de evaluarea inițială a pacientului și de simptome, ar trebui solicitat sfatul specialistului, iar investigațiile ulterioare pot include analize de laborator, ECG, ECG 24 de ore, ecocardiogramă, teste de efort cardiopulmonare și / sau RMN cardiac.
2. O perioadă variabilă de repaus postinfecție, în funcție de simptome și complicații, va reduce riscul de apariție a insuficienței cardiace postinfecție, secundară miocarditei.
3. În prezența unei patologii cardiace, vor fi alcătuite programe specifice de reabilitare cardiacă adaptate individului pe baza disfuncției și complicațiilor cardiace, o scadere a fractiei de ejectie cu peste 10% și a evaluării nevoilor sale de reabilitare.
4. Pacienții care se întorc activitatea sportivă de performanță sau care au o ocupație bazată pe efort fizic necesită o perioadă de 3-6 luni de odihnă completă după miocardita confirmată. Perioada de odihnă depinde de severitatea clinică și durata bolii, de funcția ventriculară stângă la debut și de amploarea inflamației pe CMR.
5. Antrenamentul și sportul de performanță se pot relua după miocardită când funcția sistolică a ventriculului stâng este normală, biomarkerii serici ai leziunii miocardice sunt normali și dacă aritmiile relevante sunt excluse prin monitorizare ECG de 24 de ore și test de efort. Evaluarea periodică este necesară.

REABILITAREA MUSCULOSCHELETALĂ

Sechele musculoscheletale

1. Decondiționare fizică
2. Hipotonie musculară severă
3. Scăderea mobilității articulare
4. Dureri cervicale și de umeri după decubitul ventral prelungit
5. Dificultăți de verticalizare
6. Tulburări de echilibru și mers
7. Polineuropatie critică
8. Miopatie critică

Recomandări pentru reabilitarea musculoscheletală

1. Toți pacienții care necesită o intervenție de medicină fizică și de reabilitare după COVID-19 trebuie evaluați funcțional pentru a determina disfuncțiile musculo-scheletice reziduale în vederea alcătuirii unui plan terapeutic țintit.
2. Pacienții care au fost internați în terapie intensivă trebuie să treacă printr-o evaluare multidisciplinară a echipei de reabilitare.
3. Pacienții care prezintă sindrom post terapie intensivă trebuie fie integrați într-un program de reabilitare medicală care să includă abordarea tuturor deficiențelor, psihologice, fizice sau cognitive.
4. Reabilitarea musculoscheletală după COVID-19 se poate face prin internare, în ambulator sau prin telemedicină.

REABILITAREA NEUROLOGICĂ

Sechele neurologice:

1. Cefalee
2. Afectarea conștienței
3. Absența gustului sau mirosului
4. Parestezii
5. Encefalopatie
6. Encefalită virală
7. Risc crescut de AVC
8. Sindrom Guillain-Barre asociat cu COVID-19

Recomandări pentru reabilitarea neurologică

1. Toți pacienții cu COVID-19 trebuie examinați pentru simptome neurologice, care pot fi imediate (la momentul infecției active) sau întârziate (în săptămânile următoare COVID-19).
2. Simptomele neurologice mai ușoare, cum ar fi cefaleea, amețelile, pierderea mirosului sau a gustului, precum și modificările senzoriale sunt susceptibile de a se îmbunătăți cu o intervenție minimă.
3. Simptomele severe pot duce la afectare semnificativă, de aceea este recomandată o abordare multidisciplinară a pacienților internați cu simptome neurologice moderate până la severe.
4. Trebuie luate în considerare evaluările repetate fizice, cognitive și funcționale în vederea întoarcerii la activitatea profesională.

REABILITAREA PSIHOLOGICĂ

Sechele psihologice

1. Stare confuzională prelungită cu probleme psihice
2. Delir
3. Anxietate
4. Depresie
5. Psihoză
6. Disfuncții cognitive

Recomandări pentru reabilitarea psihologică

1. În faza acută este importantă comunicarea eficientă ca și contactul social (deși de la distanță).
2. Pacienții sunt reevaluați în perioada post-COVID-19 pentru a fi identificați cei cu reacții adverse psihologice ca urmare a experiențelor lor COVID-19. Lucrătorii din domeniul sănătății care au contractat COVID-19 trebuie considerați un grup cu risc ridicat.
3. Reabilitare neurocognitivă pentru pacienții cu tulburări de atenție, percepție, memorie, funcții executive, limbaj, disfagie.
4. Monitorizarea activă (revizuirea continuă) ar trebui efectuată pentru cei cu simptome psihologice sub prag.
5. Psihoterapia și luarea în considerare a terapiei cognitive comportamentale axate pe traume, a terapiei de procesare cognitivă sunt utile pentru cei cu simptome moderate până la severe de tulburare acută de stres.

EXERCIȚIUL FIZIC

Evaluarea pacientului

1. Evaluarea gradului de mobilitate (musculară și articulară)
2. Evaluarea forței musculare
3. Evaluarea echilibrului
4. Evaluarea ortostatismului și mersului
5. Evaluarea capacității de efort cu Testul de mers 6 minute (monitorizare permanentă a saturației de oxigen)
6. Testare de efort cardiopulmonară
7. Evaluarea ADL-urilor

Recomandări pentru exercițiul fizic

1. Se urmărește creșterea graduală a ADL-urilor și funcției fizice
2. Se vor face în primul rând exerciții fizice pentru recuperarea activităților obișnuite
3. Toate exercițiile fizice trebuie supravegheate
4. Exercițiile fizice se fac la intensitate scăzută sau moderată. Pacienții veniți din ATI au capacitate scăzută de a executa ADL și exerciții fizice
5. În stabilirea parametrilor specifici ai exercițiilor fizice se va ține seama de nivelul de activitate fizică dinaintea COVID-19, de nevoile pacientului și de abilitățile fizice actuale
6. În reabilitarea în post-acut se recomandă un scor maxim pe scala Borg de 4/10 pentru dispnee și fatigabilitate
7. Prescrierea exercițiilor fizice se va face totdeauna cu precizarea tipului de exercițiu și a parametrilor frecvență, intensitate și durată
8. Pacienții cu COVID-19 care au necesitat oxigenoterapie sau au prezentat limfopenie acută trebuie identificați și investigați pentru modificări radiologice pulmonare și anomalii ale testelor funcției pulmonare.
9. Pacienții cu COVID-19 care prezintă disfagie severă, dureri generalizate, dispnee, oboseală generală, dureri toracice, tuse sau febră trebuie să evite exercițiile fizice (> 3 MET sau echivalent) între 2 săptămâni și 3 săptămâni după încetarea acestor simptome.
10. În prezența unor simptome foarte ușoare care pot fi sau nu datorate COVID-19, se va limita activitatea la exerciții ușoare (≤3 MET sau echivalent), pentru evitarea sedentarismului. Se cresc perioadele de repaus dacă simptomele se accentuează. Trebuie evitat antrenamentul prelungit sau de intensitate ridicată.
11. Contacții asimptomatici ai cazurilor COVID-19 pozitive trebuie să continue exercițiile fizice așa cum ar face-o în mod normal, dar respectând restricțiile impuse în acel moment al pandemiei.
12. Revenirea la exercițiile fizice normale după o boală COVID-19 ușoară/moderată impune în prealabil o săptămână de stretching moderat și exerciții ușoare de tonifiere musculară.
13. La pacienții cu boală severă investigați radiologic și funcțional, creșterea efortului va fi în mod obligatoriu progresivă.

III. PERSONAL ȘI DOTARE ÎN SPECIALITATEA MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE

STANDARDE DE PERSONAL

în unităţile sanitare de Medicină Fizică și de Reabilitare (MFR)

 

Minimal	Centre de excelență
Cel puţin un medic de specialitate MFR (șef secție) Cel puţin un fizioterapeut sau echivalent (profesor de cultură fizică medicală, fiziokinetoterapeut, etc.) Cel puţin un asistent medical Cel puţin un asistent fizioterapie	Cel puţin un medic de specialitate MFR (șef serviciu) Cel puţin un fizioterapeut sau echivalent (profesor de cultură fizică medicală, fiziokinetoterapeut, etc.) Cel puţin un asistent medical Cel puţin un asistent fizioterapie Psiholog Infirmieră Brancardier Îngrijitor curățenie

Numărul personalului care asigură servicii de MFR va fi corelat cu numărul de pacienţi. În secțiile de MFR cu specific neurologic, ortopedic sau respirator se poate încadrara un medic în specialitatea respectivă.

STANDARDE DE DOTARE

în unităţile sanitare de Medicină Fizică și de Reabilitare (MFR)

 

Minimal	Centre de excelență
Cabinet medical MFR	Cabinet medical MFR
Bază de tratament MFR:	Bază de tratament MFR:
1.     Sală de kinetoterapie: –        Minim 15 mp –        Masă de kinetoterapie –        Spalier –        Saltea –        Oglindă de perete de dimensiuni adecvate pentru controlul posturii, mişcărilor etc. –        Mijloace diverse: mingi medicinale, gantere –        Bicicletă ergometrică sau bandă de mers	1.     Sală de kinetoterapie: –        Minim 30 mp –        Masă de kinetoterapie –        Spalier –        Saltea –        Oglindă de perete de dimensiuni adecvate pentru controlul posturii, mişcărilor, etc. –        Bicicletă ergometrică –        Bandă de mers –        Scripete –        Bare paralele pentru reeducare mers –        Plan înclinat –        Scăriță –        Aparate analitice pentru kinetoterapia membrelor superioare şi/sau inferioare –        Mijloace diverse: mingi medicinale, gantere –        Alte dotări de dorit: –        Electromiograf –        Aparat pentru determinarea consumului maxim de oxigen: VO2max –        Cameră hiperbară –        Dispozitive robotizate/exoscheleton –        Sisteme de terapie cu oxigen tip CELLAIR ONE
2.     Sală pentru proceduri de fizioterapie, care va cuprinde: –        Aparat pentru electrostimulare –        Aparat pentru electroterapie antalgică –        Mijloace de termoterapie care va cuprinde ultrasonoterapie şi/sau Hot Packs (asigură împachetările pentru termoterapie prin parafină sau alte metode)	2.     Săli pentru proceduri de fizioterapie, care vor cuprinde: –        Aparat pentru electrostimulare –        Aparat pentru electroterapie antalgică –        Unde scurte, microunde –        Ultrasonoterapie –        Magnetoterapie –        Laserterapie –        Hot Packs (asigură împachetările pentru termoterapie prin parafină sau alte metode) –        Aerosoloterapie (în camere individuale, cu respectarea normelor în vigoare)
	3.     Bazin pentru hidrokinetoterapie minim 50 mc –        Alte dotări de dorit: –        Treadmill/bicicletă submersibilă –        Bazin de mers
	4.     Cadă hidroterapie (cu duș subacval)
	5.     Sală sau cabină pentru masoterapie (masaj)
	6.     Compartiment de terapie ocupaţională –        dispozitive de reabilitare a mâinii, –        echipamente de antrenare a ADL (activities of daily living – activităţi cotidiene)
	7.     Compartimente care folosesc factori naturali de cură specifici pentru stațiunile balneare: –        Nămol terapeutic –        Ape minerale –        Mofete –        Salină –        Aerosoli

 

Pentru tipurile de unităţi sanitare care oferă servicii de MFR, se va citi:

1. Serviciile de tip ambulator de MFR se vor diferenţia în funcţie de dotare, conform Anexei 11B a Normelor COCA.
2. Servicii cu paturi de MFR, conform legislaţiei actuale.

 

 

NOTA: Anexele 1-3 fac parte integrantă din prezentul protocol

 

 

 

ANEXA 1

EVALUAREA PACIENTILOR POST COVID – TESTE SI SCALE

1. Testare musculară (MRC) (dr/stg)

• Abdducție brat
• Flexie antebrat
• Eextensie pumn
• Flexie coapsă
• Extensie genunchi
• Flexie dorsală picior

 

1. Scala Berg pentru echilibru

 

1. Scor Berg pentru transfer din șezut în ortostatism

Scor 4- se ridică și stă în ortostatism fără sprijin în mâini

Scor 3- se ridică și stă în ortostatism stabil dar cu sprijin

Scor 2- se ridică și stă stabil cu sprijin după mai multe încercări

Scor 1- necesită minim ajutor din partea terapeutului

Scor 0- necesită asistență moderată/maximală

 

1. Scor Berg pentru ortostatism

Scor 4- stă în ortostatism fără ajutor minim 2 minute

Scor 3- stă în ortostatism fără ajutor minim 2 minute dar necesită supraveghere

Scor 2- stă în ortostatism minim 30 de secunde fără ajutor apoi necesită ajutor

Scor 1- stă 30 de secunde fără ajutor după mai multe încercări

Scor 0- nu reușește să mențină ortostatismul 30 de secunde neajutat

 

1. Scor Berg pentru șezând fără sprijin în spate, cu piciorele pe podea/scăunel

Scor 4- stă minim 2 minute fără tendință la dezechilibrare

Scor 3- stă minim 2 minute dar necesită supraveghere

Scor 2- stă în șezut minim 30 de secunde fără ajutor apoi necesită ajutor

Scor 1- stă în șezut minim 10 de secunde fără ajutor

Scor 0- nu reușește să mențină poziția șezut 10 secunde fără ajutor

 

• Testul up and go (TUG)

– măsoară timpul în care o persoană se ridică de pe un scaun simplu cu spătar, parcurge 3 metri pe teren plat, cu viteză normală, se întoarce și se așază din nou pe scaun.

În timpul testului, persoana trebuie să poarte încălțămintea obișnuită și să utilizeze dispozitivul ajutător pe care îl folosește în mod normal la mers. La ridicarea de pe scaun și la așezare la loc, persoana nu trebuie să își folosească membrele superioare pentru suport sau ajutor.

1. Testul la mers 10 m

– măsoară viteza (=  10/ timpul parcurs de pacient ) în 10 m, cu 2 metri inițiali și finali rezervați accelerării, respectiv decelerarii și 6 metri intermediari rezervați mersului viguros cu care pacientul se poate deplasa în siguranță.

 

1. Testul la viteză maximă de mers în 4 m

– măsoară timpul în care pacientul se deplasează cu viteză maximă de mers, pe teren plat de 4 metri.

1. Testul suveică („shuttle test”)

• Testul de 6 min mers
• Scala Borg de percepție a efortului

0	Fără efort
0,5	Foarte foarte ușor
1	Foarte ușor
2	Ușor
3	Moderat
4	Nu foarte intens
5	Destul de intens
6
7	Foarte intens
8
9	Foarte foarte intens
10	Maxim

 

1. Scala modificată Borg de percepție a dispneei („sete de aer”)

0	Fără dispnee
1	Vag perceptibilă
2	Foarte ușoară
3	Ușoară spre moderată
4	Moderată
5	Ceva dificultății la respirație
6	Moderat-severă
7	Severă
8	Foarte severă
9	Maximă lipsă de aer
10	Fără dispnee

 

 

 

 

ANEXA 2

CIF (ICF) Setul de REABILITARE

G = Inclus in setul generic

 

FUNCTIILE ORGANISMULUI = functiile fiziologice ale sistemelor corpului (inclusiv functiile psihologice).
b130 (G)	Functiile Energiei si ale Impulsului
	Functii mintale generale ale mecanismelor fiziologice si psihologice care determina un individ sa se indrepte catre satisfacerea unor nevoi specifice si scopuri generale, in mod persistent. Includ: functii ale nivelului energetic, motivatiei, apetitului, poftelor, (inclusiv pofta pentru substante de care se poate face abuz) si control al impulsurilor. Exclud: functiile constientei (b110); functiile temperamentului si personalitatii (b126); functiile somnului (b134); functiile psihomotorii (b147); functiile emotionale (b152).
b134	Functiile Somnului
	Functiile mintale generale de dertasarea fizica si mentala periodica, reversibila si selectiva a unui individ de mediul curent insotita de modificari fiziologice caracteristice. Includ: functiile cantitatii somnului, adormirii, mentinerii si calitatii somnului; functii care implica ciclul somnului, ca in cazul insomniei, hipersomniei si narcolepsiei. Excud: functiile constiintei (b110); functiile energiei si impulsului (b130); functiile atentiei (b140); functiile psihomotorii (b147).
b152 (G)	Functiile Emotionale
	Functii mintale specifice referitoare la sentimente si componentele afective ale proceselor mintii. Includ: functii de adecvare a emotiilor, reglarea si varietatea emotiilor; afectul; tristetea, fericirea, dragostea, teama furia, ura, incordarea, anxietatea, bucuria, supararea, labilitatea emotionala; indiferenta afectiva. Exclud: functiile de temperament si personalitate (b126); functiile energiei si impulsului (b130).
b280 (G)	Senzatia de durere
	Senzatia de neplacut care indica o deficienta/afectare posibila sau reala a unei structure a organismului. Includ: senzatii de durere generalizata sau localizata, la nivelul uneia sau mai multor parti ale organismului, durere intr-un dermatom, durere ca un junghi, ca o arsura, durere surda, durere continua; deficiente/afectari precum mialgia, analgezia si hiperalgezia.
b455	Functiile tolerantei la efort
	Functii legate de capacitatea respiratorie si cardiovasculara necesare pentru a rezista la un efort fizic sustinut. Includ: functiile rezistentei fizice, de capacitate aerobica, rezistenta la oboseala si fatigabilitatea. Exclud: functiile sistemului cardiovascular (b410-b429); functiile sistemului circulator (b430); functiile respiratiei (b440); functiile muschilor respiratori (b445); functiile respiratorii aditionale (b450).
b620	Functiile actului de urinare
	Functii de evacuare a urinei din vezica urinara. Includ: functiile actului de urinare, frecventa urinarii, capacitatea de continenta a urinei; deficiente/afectari ca in caz de stres, urinat imperios, urinat reflex, urinat datorat supraplinului fezicii, incontinenta permanenta, urinat des si putin, urinat involuntar, poliurie, retentie urinara si urinare de urgenta. Exclud: functiile excretiei de urina (b610); senzatii asociate cu functiile urinare (b630)
b640	Functiile sexuale
	Functii mintale si fizice legate de actul sexual, inclusiv etapele de excitare, preludiu, orgasm si rezolutie. Includ: functiile de excitare sexuala, etapa de preludiu, faza de orgasm si faza de rezolutie; functiile legate de interes si performanta sexuala erectia penisului, erectia clitorisului, umezirea vaginului, masturbarea, ejacularea si orgasmul; deficiente/afectari sexuale ca impotenta frigiditate, vaginism, ejaculare rapida, priapism si ejaculare intarziata. Exclud: functiile reproducerii (b660); senzatii asociate cu functiile genitale si reproductive (b670).
b710	Functiile mobilitatii articulatiilor
	Functii ale diversitatii si usurintei de miscare a unei articulatii. Includ: functii de mobilitate a uneia sau mai multor articulatii, mobilitatea vertebrelor, a umarului, cotului, incheieturii mainii, coapsei, genunchiului, gleznei, articulatiilor mici ale mainilor si picioarelor; mobilitatea articulatiilor, in general; deficiente/afectari precum hipermobilitatea articulatiilor, articulatiile imobile, umarul imobil, artritele. Exclud: functiile stabilitatii articulatiilor (b715); functiile de control al miscarilor voluntare (b760).
b730	Functiile fortei musculare
	Functii legate de forta generata prin contractia unui muschi sau a unei grupe de muschi. Includ: functii asociate cu forta unor anume muschi si grupe de muschi, cu muschii unui membru, muschii de pe o parte a organismului muschii din partea inferioara a organismului, muschii tuturor membrelor, ai trunchiului si ai organismului in ansamblul sau; deficiente/ afectarei precum slabirea muschilor mici ai mainilor sau picioarelor; pareza musculara, paralizia musculara, monoplegie, hemiplegie, paraplegie, cvadriplegie si mutism achinetic. Exclud: functii ale structurilor aferente ochiului (b215); functiile tonusului muscular (b735); functiile de anduranta musculara (b740).

 

ACTIVITATI SI PARTICIPARE = executarea unei sarcini sau a unei actiuni de catre un individ.
d230 (G)	Realizarea programului zilnic obisnuit
	Realizarea de actiuni simple sau complexe si coordonate cu scopul de a planifica, organiza si finaliza cerintele procedurilor sau sarcinilor zilnice, de exemplu, gestionarea timpului si intocmireade planuri pentru diverse activitati distincte pe parcursul unei zile. Include: organizarea si finalizarea programului zilnic; organizarea activitatilor in conformitate cu nivelul de dezvoltare a unei persoane. Exclude: indeplinirea sarcinilor multiple (d220).
d240	A face fata stresului si altor solicitari psihologice
	Realizarea de actiuni simple sau complexe si coordonate cu scopul de a organiza si controla solicitarille psihologice necesare pentru a indeplini sarcini care implica responsabilitati importante dar si stres, distragere sau situatii de criza, de exemplu, a sustine un examen, a conduce un automobil in conditii de trafic aglomerat, a te imbraca atunci cand te grabesc parintii, a termina o sarcina intr-un interval de timp limitat sau a avea grija de un grup mai mare de copii. Include: a face fata responsabilitatilor, a face fata stresului si situatiilor de criza.
d410	Schimbarea pozitiei de baza a corpului
	A se aseza intr-o sau a reveni la o pozitie a corpului si a se deplasa dintr-un loc in altul, de exemplu, a se rostogoli de pe o parte pe alta, a sta jos, a sta in picioare, a se ridica de pe un scaun, a se intinde in pat, precum si a se aseza sau ridica din pozitia in genunchi sau din pozitia pe vine. Include: schimbarea pozitie corpului din pozitia culcat, pe vine sau in genunchi in pozitia stand jos sau in picioare, cu inclinarea si schimbarea centrului de greutate a corpului. Exclude: schimbarea locului unei persoane (d420).
d415	Mentinerea pozitiei corpului
	A ramane in aceeasi pozitie a corpului atat cat este necesar, de exemplu, a ramane in pozitia asezat sau in picioare, pentru a lucra sau la scoala. Include: mentinerea pozitiei culcat, ghemuit, in genunchi, asezat si in picioare.
d420	Schimbarea locului unei persoane
	Trecerea de pe o suprafa pe alta, de exemplu, deplasarea prin “alunecare” pe o banca sau trecerea de pe scaun pe pat, fara a schimba pozitia corpului. Include: schimbarea locului unei persoane aflate in pozitia asezat sau culcat. Exclude: schimbarea pozitiei de baza a corpului (d410).
d450 (G)	Mersul pe jos
	Deplasarea pe o suprafata, pe picioare, pas cu pas, astfel incat unul din picioare sa fie mereu in contact cu solul, de exemplu, a merge la plimbare, a hoinari, a merge inainte, inapoi sau in lateral. Include: mersul pe jos pe distante scurte si lungi; mersul pe jos pe diverse suprafete; mersul cu ocolirea obstacolelor. Exclude: schimbarea locului unei persoane (d420); deplasarea complexa (d455).
d455 (G)	Deplasarea
	A deplasa intregul corp dintr-un loc in altul, prin alte mijloace decat mersul pe jos, de exemplu, prin saritura peste o piatra, alergare pe strada, inaintare prin saritura, fuga, sarituri, salturi sau alergare printer obstacole. Include: tarat, catarat, alergare, jogging, sarit, inotat, mersul cu dispozitive/vehicule cu roti (scutere, role) si mers tarsait. Exclude: schimbarea locului unei persoane (d420); mersul pe jos (d450).
d465	Deplasarea folosind echipamente
	Deplasarea intregului corp dintr-un loc in altul, pe orice fel de suprafata sau in orice spatiu, folosind diverse dispozitive menite sa facilteze deplasarea sau sa ofere alte modalitati de deplasare, de exemplu, patine de gheta, schiuri, echipament de scufundare, aripioare pentru inot sau deplasarea pe strada cu fotoliu rulant sau cadru. Exclude: schimbarea locului unei persoane (d420); mersul pe jos (d450); deplasarea complexa (d455); folosirea mijloacelor de transport (d470); condusul vehiculelor (d475).
d470	Folosirea mijloacelor de transport
	A folosi mijloace de transport pentru a se deplasa dintr-un loc in altul ca pasager, de exemplu, cu automobile sau autobuz, ricsa, carucior, microbuz, vehicul cu tractiune animala, taxi sau maxi-taxi, autocar, tren, tramvai, metrou, ambarcatiune sau avion. Include: folosirea de mijloace de transportactionate de oameni; folosirea de mijloace de transport motorizate, private sau publice. Exclude: deplasarea cu ajutorul echipamentelor (d465); condusul vehiculelor (d475).
d510	Spalatul
	A se spala si a se sterge (usca) pe intreg corpul, sau parti ale acestuia, folosind apa si materiale sau metode adecvate de curatare si stergere, de exemplu, a-si face baie, dus, a se spala pe maini si pe picioare, pe fata si par, si a se sterge cu un prosop. Include: spalarea intregului corp, a partilor corpului; si stersul (uscatul) Exclude: ingrijirea partilor corpului (d520); toaleta intima (d530).
d520	Ingrijirea partilor corpului
	A-si ingriji acele parti ale corpului cum sunt pielea, fata, dintii, pielea capului, unghiile si organele genitale, care necesita mai mult decat spalat si sters (uscat). Include: ingrijirea pielii, dintilor, parului, unghiilor de la maini si picioare, nasului. Exclude: spalatul (d510); toaleta intima (d530).
d530	Toaleta intima
	Indicarea nevoii, planificarea si realizarea eliminarii de reziduuri (menstruatie, urina si fecale) si actiunile de curatate dupa acestea. Include: igiena urinarii, defecatiei si menstruatiei. Exclude: spalatul (d510); ingrijirea partilor corpului (d520).
d540	Imbracatul
	A realiza actiuni si sarcini coordonate de a-si pune si de a-si scoate hainele, incaltamintea, intr-o anumita ordine si adecvat conditiilor climatice si sociale, de exemplu, a se imbraca cu, a aranja si a se dezbraca de camasi, fuste, bluze, pantaloni, lenjerie intima, sari-uri, chimono-uri, colanti, (ciorapi), palarii, manusi, sacouri, poantofi, cizme, sandale si papuci. Include: imbracatul, dezbracatul, incaltatul, descaltatul si alegerea hainelor adecvate.
d550	Mancatul
	Indicarea nevoiii si realizarea de sarcini si actiuni coordonate pentru a manca hrana servita, a o duce la gura si a o consuma folosind modalitati acceptabile din punct de vedere cultural, a o taia sau rupe in bucati, a se deschide sticle si conserve, a folosi ustensile adecvate (tacamuri), a servi masa zilnic, a manca la petreceri sau dineuri. Exclude: bautul (d560).
d570	Ingrijirea propriei sanatati
	A asigura sau a indica nevoia de confort fizic, sanatate si o stare de bine din punct de vedere fizic si psihic, de exemplu, prin mentinerea unei diete echilibrate, a unui nivel adecvat de activitate fizica, prin mentinerea unei ambiante calduroase sau racoroase, prin a evita periclitarea sanatatii, prin respectarea unor practice sexuale sanatoase, inclusiv prin folosirea de prezervative, prin administrarea de vaccinuri si prin controale fizice regulate. Include: asigurarea propriului confort fizic; structurarea dietei si activitatile de mentinere a formei fizice; mentinerea propriei sanatati.
d640	Indeplinirea treburilor casnice
	A se ocupa de gospodarie prin curatarea casei, spalarea hainelor, folosirea aparatelor de uz caznic, depozitarea alimentelor si arucatul gunoiului, de exemplu, prin a matura, a sterge pe jos, a spala rafturile, peretii si alte suprafete; a colecta si arunca gunoiul menajer ; a face ordine in camere, debarale si sertare; a strange, spala, usca, impacheta si calca rufe; a curate incaltamintea; a folosi matura, peria si aspiratorul; a folosi masini de spalat, uscatoare si masini de calcat. Include: spalatul si uscatul hainelor si rufelor; curatenia spatiului si a ustensilelor de gatit; curatenia in spatial de locuit; folosirea aparaturii de uz casnic, depozitarea celor necesare zilnic si aruncarea gunoiului. Exclude: procurarea unei locuinte (d610); achizitionarea de bunuri si servicii (d620); prepararea mancarii (d630); ingrijirea obiectelor de uz caznic (d650); ingrijirea celorlati (d660).
d660	Ajutorul pentru ceilalti
	A ajurta membrii familiei/gospodariei si alte persoane sa invete, sa comunice, sa se ingrijeasca, sa se deplaseze prin locuinta sau in afara locuintei; a fi preocupat de sau a atrage atentia altora asupra starii de bine a membrilor familiei si a altor persoane. Include: ajutor pentru ceilalti sa se ingrijeasca, sa se deplaseze, sa comunice, sa stabileasca relatii interpersonale, sa-si mentina starea de sanatate si alimentatia. Exclude: Angajarea remunerata (d850).
d710	Interactiunile interpersonale de baza
	A interactiona cu oamenii, in maniera contextuala si sociala adecvata, de exemplu, prin a arata considerare si stima, cand este cazul, sau prin a raspunde la sentimentele celorlalti. Includ: a arata respect, caldura, apreciere si toleranta in relatii; a raspunde la critici si la orientarile sociale ale relatiilor; si a folosi un contact fizic adecvat in relatii.
d770	Relatiile intime
	A crea si a mentine relatii apropiate sau romantice intre indivizi, de exemplu, sot si sotie, iubitri sau parteneri sexuali. Includ: relatiile romantice, de casatorie, si sexuale.
d850 (G)	Angajarea remunerata
	A se implica in toate aspectele muncii, ca meserie, profesie, sau alta forma de angajare, contra unei plati, ca angajat, cu fractiune de norma sau cu norma intreaga, sau pe cont propriu, de exemplu, a cauta si a gasi un loc de munca, a realiza sarcinile cerute la locul de munca, a merge la serviciu la timp, dupa cum cere programul de lucru, a supraveghea alti muncitori sau a fi supravegheat, a indeplini sarcinile singur sau in grupuri. Include: lucru pe cont propriu, angajarea cu fractiune de norma sau cu norma intreaga.
d920	Recreerea si petrecerea timpului liber
	A se implica in orice forma de joc, activitate de recreere sau de petrecere a timpului liber, de exemplu, jocuri si sporturi neorganizate sau organizate, programe de fitness, relaxare, amuzament sau divertisment, a merge la galerii de arta, muzee, cinema sau teatru; a se implica in mestesugarit sau hobby-uri, a citi de placere, a canta la instrumente muzicale, a vizita diverse locuri, a face turism si a calatori de placere. Includ: jocul, sportul, arta si cultura, mestesugurile, hobby-urile si socializarea. Exclud: a calari animale in scop de transport (d480); angajarea remunerate si neremunerata (d850 si d855); implicarea in joc (d880); religia si spiritualitatea (d930); viata politica si calitatea de cetatean (d950).

 

 

 

ANEXA 3

MET

 

Echivalentul metabolic (MET= metabolic equivalent of task) este măsura obiectivă a raportului dintre rata metabolică a unei persoane în repaus și rata metabolică a unei persoane care efectuează o activitate fizică.

1 MET este definit ca 1 kcal / kg / oră și este aproximativ echivalent cu costul energetic al stării de repaos. Un MET este de asemenea definit ca absorbția de oxigen în ml / kg / min cu 1 MET egal cu costul de oxigen al stării de repaos, echivalent cu 3,5 ml / kg / min.

Activități în funcție de MET

1. 5-2 MET:

• Mers pe teren plat, incet ( v = 1-2 km/h)
• Ortostatism
• Pozitie sezut/ scris la birou
• Utilizare calculator
• Condus

1. 2-3 MET:

• Mers pe teren plat (v= 2.5-4.5 km/h)
• Pregatirea mesei
• Activitati usoare casnice ( ex: sterge praf, spalat vase, curatat legume etc)

1. 3-4 MET

• Mers pe teren plat (v=4.5-5 km/h)
• Dat cu matura, aspirator, fier de calcat, golf, activitati de gradinarit usor, etc

1. 4-5 MET

• Mers pe bicicleta (v= 10 km/h)
• Pictat
• Educatie fizica

1. 5-6 MET

• Mers viguros/alergat usor (v= 6.5 km/h)
• Gradinarit
• Mers pe role/patine

1. 6-7 MET

• Ciclism/ spinning
• Tenis
• Dat zapada
• Activitati agricole intense (arat, dat cu lopata)

 

 

 

BIBLIOGRAFIE:

• Baggish A, Drezner JA, Kim JH, et al. The resurgence of sport in the wake of COVID-19: cardiac considerations in competitive athletes, 2020. Available: https://blogs. bmj. com/ bjsm/ 2020/ 04/ 24/ the- resurgence- of- sport- in- the- wake- of- covid- 19-cardiac- considerations- in- competitive- athletes/
• Balady GJ, Williams MA, Ades PA, et al. Core components of cardiac Rehabilitation/ Secondary prevention programs: 2007 update. Circulation 2007;115:2675–82.
• Barker-Davies RM, et al. Br J Sports Med 2020;0:1–11. doi:10.1136/bjsports-2020-102596
• Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol 2020. doi:10.1016/S2213-8587(20)30152-2. [Epub ahead of print: 23 Apr 2020].
• Braddom R. Medicină Fizică și de Reabilitare, Ed Elevier, 2015
• British Thoracic Society. Bts guidance on venous thromboembolic disease in patients with COVID-19, 2020. Available: https://www.brit-thoracic.org.uk/covid-19/covid-19-information-for-the-respiratory-community/
• Connolly B, Salisbury L, O’Neill B, et al. Exercise rehabilitation following intensive care unit discharge for recovery from critical illness: Executive summary of a Cochrane collaboration systematic review. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2016;7:520–6.
• Conway D, Ladlow P, Ferreira J, et al. Cognitive functional therapy (CFT)- based rehabilitation improves clinical outcomes in UK military personnel with persistent low back pain. J R Army Med Corps 2019:jramc-2018-001136.
• Dechman G, Hernandez P, Camp PG. Exercise prescription practices in pulmonary rehabilitation programs. Canadian Journal of Respiratory, Critical Care, and Sleep Medicine 2017;1:77–83.
• Denehy L, Elliott D. Strategies for post ICU rehabilitation. Curr Opin Crit Care 2012;18:503–8.
• European Society of Cardiology. Recommendations on how to provide cardiac rehabilitation activities during the COVID-19 pandemic.
• Filatov A, Sharma P, Hindi F, et al. Neurological complications of coronavirus disease (COVID-19): encephalopathy. Cureus 2020;12:e7352.
• Gardner PJ, Moallef P. Psychological impact on SARS survivors: critical review of the English language literature. Canadian Psychology/Psychologie canadienne 2015;56:123–35.
• Griffith JF. Musculoskeletal complications of severe acute respiratory syndrome. Semin Musculoskelet Radiol 2011;15:554–60.
• Guan W- jie, Ni Z- yi, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med Overseas Ed 2020;382:1708–20.
• Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395:497–506.
• Hull JH, Loosemore M, Schwellnus M. Respiratory health in athletes: facing the COVID-19 challenge. Lancet Respir Med 2020. doi:10.1016/S2213-2600(20)301752.
• Hung ECW, Chim SSC, Chan PKS, et al. Detection of SARS coronavirus RNA in the cerebrospinal fluid of a patient with severe acute respiratory syndrome. Clin Chem 2003;49:2108–9.
• Jackson JC, Ely EW, Morey MC, et al. Cognitive and physical rehabilitation of intensive care unit survivors: results of the return randomized controlled pilot investigation. Crit Care Med 2012;40:1088–97.
• Jung H, Jung SY, Lee MH, et al. Assessing the presence of post- traumatic stress and turnover intention among nurses Post- Middle East respiratory syndrome outbreak: the importance of supervisor support. Workplace Health Saf 2020:216507991989769.
• Kemp HI, Laycock H, Costello A, et al. Chronic pain in critical care survivors: a narrative review. Br J Anaesth 2019;123:e372–84.
• Kochi AN, Tagliari AP, Forleo GB, et al. Cardiac and arrhythmic complications in patients with COVID-19. J Cardiovasc Electrophysiol 2020;31:1003–8.
• Lau HM- C, Ng GY- F, Jones AY- M, et al. A randomised controlled trial of the effectiveness of an exercise training program in patients recovering from severe acute respiratory syndrome. Aust J Physiother 2005;51:213–9.
• Lee SH, Shin H- S, Park HY, et al. Depression as a mediator of chronic fatigue and post- traumatic stress symptoms in middle East respiratory syndrome survivors. Psychiatry Investig 2019;16:59–64.
• Li Yan‐Chao, Bai Wan‐Zhu, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARSCoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID‐19 patients. J Med Virol 2020;92:552–5.
• Liu K, Zhang W, Yang Y, et al. Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: a randomized controlled study. Complement Ther Clin Pract 2020;39:101166.
• Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet 2020;395:565–74.
• Luzi L, Radaelli MG. Influenza and obesity: its odd relationship and the lessons for COVID-19 pandemic. Acta Diabetol 2020;8. doi:10.1007/s00592-020-01522-8.
• Madjid M, Safavi- Naeini P, Solomon SD, et al. Potential effects of coronaviruses on the cardiovascular system: a review. JAMA Cardiol 2020. doi:10.1001/ jamacardio.2020.1286.
• Mao L, Wang M, Chen S, et al. Neurological manifestations of hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. SSRN Journal 2020.
• Mart MF, Ware LB. The long- lasting effects of the acute respiratory distress syndrome. Expert Rev Respir Med 2020;2:1–10.
• Mikkelsen M, Netzer G, Iwashyna T. Post intensive care syndrome, 2019.
• Moriguchi T, Harii N, Goto J, et al. A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS- Coronavirus-2. Int J Infect Dis 2020;94:55–8.
• Murray A, Gerada C, Morris J. We need a Nightingale model for rehab after covid-19, 2020. Available: https://www.hsj.co.uk/commissioning/we-need-a-nightingale-model-for-rehab-after-covid-19-/7027335.article
• Rehabilitation after critical illness in adults, 2009.
• Phillips M, Turner- Stokes L, Wade D, et al. Rehabilitation in the wake of Covid-19 – A phoenix from the ashes. British Society of Rehabilitation Medicine, 2020. https://www.bsrm.org.uk/publications/latest-news/post/39-covid-19-bsrm-position-on-rehabilitation
• Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, et al. COVID-19- associated acute hemorrhagic necrotizing encephalopathy: CT and MRI features. Radiology 2020:201187.
• Puig- Domingo M, Marazuela M, Giustina A. COVID-19 and endocrine diseases. A statement from the European Society of endocrinology. Endocrine 2020;68:2–5.
• Rawal G, Yadav S, Kumar R. Post- intensive care syndrome: an overview. J Transl Int Med 2017;5:90–2.
• Rice H, Harrold M, Fowler R, et al. Exercise training for adults hospitalized with an acute respiratory condition: a systematic scoping review. Clin Rehabil 2020;34:45–55.
• Taito S, Yamauchi K, Tsujimoto Y, et al. Does enhanced physical rehabilitation following intensive care unit discharge improve outcomes in patients who received mechanical ventilation? A systematic review and meta- analysis. BMJ Open 2019;9:e026075.
• Tansey CM, Louie M, Loeb M, et al. One- Year outcomes and health care utilization in survivors of severe acute respiratory syndrome. Arch Intern Med 2007;167:1312–20.
• Terpos E, Ntanasis- Stathopoulos I, Elalamy I, et al. Hematological findings and complications of COVID-19. Am J Hematol 2020. doi:10.1002/ajh.25829.
• Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus- infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020;323:1061.
• Wang L, Li X, Chen H, et al. SARS- CoV-2 infection does not significantly cause acute renal injury: an analysis of 116 hospitalized patients with COVID-19 in a single Hospital, Wuhan, China. SSRN Journal 2020.
• World Health Organisation. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19), 2020. Available: https://www.who.int/publications/i/item/rational-use-of-personal-protective-equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe-shortages
• World Health Organisation. Report of the WHO- China joint mission on coronavirus disease 2019 (COVID-19), 2020. Available: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf
• Wu Y- C, Chen C- S, Chan Y- J. The outbreak of COVID-19: an overview. J Chin Med Assoc 2020;83:217–20.
• Zhang C, Shi L, Wang F- S. Liver injury in COVID-19: management and challenges. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020;5:428–30.
• Zhao H- M, Xie Y- X, Wang C. Recommendations for respiratory rehabilitation in adults with COVID-19. Chin Med J 2020:1.
• Zhao K, Huang J, Dai D, et al. Acute myelitis after SARS-CoV-2 infection: a case report. medRxiv 2020.
• Zhu W. Should, and how can, exercise be done during a coronavirus outbreak? an interview with Dr. Jeffrey A. woods. J Sport Health Sci 2020;9:105–7.